宋杰 曲桂玉 林云英 侯姗姗

(潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053)

结肠镜检查是肠道疾病发现和诊断的重要手段，也是诊断结肠恶性肿瘤的标准和最有效的筛查工具〔1,2〕。肠道清洁对结肠镜检查有至关重要的作用，肠道准备不良可延长检查时间、甚至降低肠道疾病的检出率，延误病情〔3,4〕。肠道准备不良是指在进行结肠镜检查时，应用波士顿肠道准备评价量表(BBPS)，总分<6分或任一结肠段评分<2分，或应用渥太华肠道准备评价量表(OBPS)时，总分>6分〔5〕。老年人是结肠镜检查的主要人群，占结肠镜检查总人数的2/3，且有逐年上升的趋势〔6,7〕。因老年人胃肠功能差、依从性差等原因，肠道准备不良发生率较高。我国成年人在进行结肠镜检查时肠道准备不良的发生率为24.6%〔8〕，然而以老年人为研究对象时发现，肠道准备不良的发生率高达64.98%〔9〕。因此，急需知晓老年人肠道准备不良的影响因素，采取干预措施来降低其发生率。目前，有不少关于老年人肠道准备不良影响因素的研究，但其部分研究结果相悖且尚未发现做过Meta分析。本研究将对老年人肠道准备不良的结果进行荟萃分析，全面了解老年人肠道准备不良的影响因素。

1 对象与方法

1.1检索策略 使用计算机检索中、外文数据库，包括：PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆、Web of science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普网(VIP)。检索时间为建库至2019年4月，语种无限制。英文检索词为：“bowel preparation”、“cleaning”，“colonoscopy”，“elderly”、“aged”，“risk factor”、“influence factor”；中文检索词：“肠道准备”、“肠道清洁”，“结肠镜”，“老年人”，“影响因素”、“相关因素”、“危险因素”。为防止遗漏，查阅所获文献的参考文献。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究人群为年龄≥60周岁的老年人；②纳入按肠道准备良好(或合格)与肠道准备不良(或不合格)分组的分析不合格影响因素的文献；③文献中对肠道良好与不良有明确的定义；④文献中给出了OR(95%CI)值或提供数据可以计算。排除标准：①文献类型为综述的；②数据不详细、重复发表的；③文献质量较差的。

1.3文献数据提取及质量评价 利用E-study软件对检索到的文献进行筛查。资料数据提取内容如下：作者姓名、发表时间、国家、肠道准备评价标准、样本含量、影响因素及其OR(95%CI) 值等。纳入文献的质量评估将依照纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)来评分〔10〕。此量表包括三大块8个条目对文献进行评价，总分为9分，得分0～3分、4～6分、7～9分分别判定为低、中、高质量。上述操作由2名研究员独立完成，互相核对，如有分歧将进行讨论。

1.4统计学分析 采用RevMan5.3软件进行统计分析，效应量选用肠道准备不良影响因素OR值及95%CI进行描述。通过I2统计量评估各效应量的异质性，若I2>50%，则有异质性，选用随机效应模型，反之则选用固定效应模型。运用Z检验对合并的效应量及95%CI进行检验，若P<0.05，则合并效应量有统计学意义。纳入文献的敏感性分析将通过剔除对合并结果影响大的文献、比较两种效应模型结果的一致性这两种方法进行。

2 结 果

2.1纳入文献的基本特征 共检索出相关文献432篇，根据纳入排除标准，最终纳入相关文献7篇，若有2篇及以上文献提及同一个影响因素，则提取该因素，经分析提取9个影响因素：年龄、体重指数(BMI)、糖尿病、饮食类型、腹部手术、末次排便性状、便秘、服药准确、活动。7篇文献的质量评估结果显示，6篇为高等质量文献，1篇为中等质量文献。见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.2Meta分析 BMI<30 kg/m2，这个影响因素不存在异质性，选用固定效应模型，差异有统计学意义(P<0.05)；腹部手术、末次排黄水便、便秘，这3个影响因素存在异质性，选用随机效应模型，差异有统计学意义(P<0.05)；服药准确、活动、饮食类型(素食)这3个为保护因素，存在异质性，选用随机效应模型，差异有统计学意义(P<0.05)。纳入的影响因素年龄、糖尿病分析表明在肠道准备良好与不良组中<65岁组、<75岁组、有糖尿病史所占比例的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3敏感性分析 对纳入分析的9个因素分别采用固定效应模型和随机效应模型来进行分析，通过观察两种模型数据差异的大小，判断结果是否可靠。结果显示2种模型合并的OR值及95%CI结果接近，表明本研究Meta分析具有稳定性。见表3。对存在异质性的影响因素作排除分析，剔除对合并结果影响大的文献。末次排黄水便、饮食类型由于纳入文献只有2篇，故不作排除分析，分析后发现各影响因素排除前后结果相近，提示结果稳定。见表4。

2.4发表性偏倚 本研究各影响因素均不存在发表偏倚。见表5。

表3 敏感性分析

表4 老年人结肠镜检查肠道准备不良影响因素的排除分析

表5 发表性偏倚Begg检验结果

3 讨 论

有研究〔9，11，13〕表明，高龄是结肠镜检查时肠道准备不足的独立危险因素，但是在本研究中，分别以65岁与75岁为分界线分组研究，结果显示各组之间结果无统计学差异，此研究结果与Kim〔17〕一致。这可能是因为与其他人群相比，老年人更容易发生肠蠕动减慢、依从性差、对指导认识不足等因素，所以肠道准备不良的发生率较高〔18〕。Kumar等〔19〕为高龄是否是肠道准备不足的影响因素提出了新的视角，研究者以日常生活活动与行走两项来评估功能状态，结果显示日常生活活动困难与行走困难为肠道准备不足的影响因素，且一项关于结肠镜检查前运动方案的随机对照实验表明适度活动可以提高肠道准备质量〔20〕，这与本研究结果一致。活动不便或不足将会影响胃肠活动，从而减少消化腺的分泌，影响了消化系统的功能，同时也会影响在肠道准备过程中水的摄入量。而摄入充足的水又是肠道准备良好的一个保障。在肠道准备过程中水和泻药摄入的不准确是肠道准备不良的影响因素，这与Romero等〔21,22〕研究结论一致。同时，我们应该探寻老年人服药不准确的原因，可以通过制定相应干预措施来提高肠道准备的质量。饮食类型为素食的老年人在肠道准备不良的发生率明显低于饮食类型为肉食的老年人，这主要是因为摄入纤维含量较高的食物可以促进胃肠蠕动，加快排便速度，减少食物残渣在肠腔的停留，促进肠道清洁。此研究结果与罗文〔23〕相同。除平时的饮食类型与肠道准备不良有关外，在检查前2 d进食低残留食物与肠道准备质量也有很大的关系，因纳入研究的文章中尚未提到低残留饮食是肠道准备的影响因素，所以本研究未对低残留饮食是否是肠道准备不良的影响饮食进行研究。研究表明〔1,24〕低残留饮食可以改善肠道清洁。因此，在老年人进行结肠镜检查前应该建议其使用低残留饮食，例如用成品匀浆膳混悬液进行饮食准备，减少肠道食物残留〔25〕。BMI≥30 kg/m2是肠道准备不良的影响因素，此结果与Fayad等〔26,27〕一致。这可能因为肥胖人群存在结肠运输延迟及分泌较少的5-羟色胺，从而影响肠道的清洁情况〔28〕。便秘是肠道准备不足的影响因素，有研究表明，便秘的人群在肠道准备不良的发生率比非便秘的人群高2～3倍〔29〕，此结论与本研究一致。除便秘外，末次排便性状也将影响肠道准备的情况，经过meta分析得出，末次排黄水便是老年人进行结肠镜检查时肠道准备不良的影响因素，这一结果与徐梦辉等〔30,31〕研究结果一致。因此，老年人在进行结肠镜检查前需询问并确认末次排便的性状，如果粪便是黄色或者有残渣时应取消结肠镜检查或增加药量促进粪便排出。本研究显示腹部手术是肠道准备不良的影响因素，这可能与术后肠粘连及肠腔狭窄从而影响肠道排空，引起肠道清洁下降。这一结果与Cheng等〔30〕结果不一致，可能是与选取样本不统一有关，在本研究纳入的文献中，腹部手术特指胃/肠道的手术。研究表明，胆囊切除术、输卵管结扎术等与老年人结肠镜检查肠道准备不良关系不明显〔13,32〕。糖尿病不是老年人结肠镜检查肠道准备不良的影响因素，这与Serper等〔33〕研究结果不一致。虽然已有研究证明糖尿病会影响肠蠕动，导致肠道准备不良，但是此类研究多在西方国家进行调查。由于东西方饮食类型不同等原因，最近的一项meta分析显示，糖尿病在亚洲人群中并不是影响因素〔2〕。其机制尚不清楚，所以糖尿病与肠道准备不良是否真正有关仍然需要进一步的探讨。

本研究仍有以下不足。首先，仅针对纳入文献的部分影响因素进行合并，由于部分影响因素，例如“护士巡视次数”、“社会支持”、“服用三环类抗抑郁药物”，仅有一篇文献提到，无法进行分析。其次，纳入文献肠道准备评价量表应用并不统一，可能造成偏倚。最后，本研究没有纳入尚未发表的文献，可能存在发表性偏倚。