李磊 费建东 宋利琴 王韬 聂双发 杜园 杨本鑫

(河北北方学院附属第一医院胃肠外科，河北 张家口 075000)

胃癌是一种常见的肿瘤，根据2015年中国癌症报道，我国胃癌发病率和死亡率位于第二位〔1〕。在我国超过四分之三的患者诊断时已是进展期胃癌，即使在发达的日韩国家，早期胃癌的诊断率也相对较低。近年来国内外研究表明辅助化疗降低炎症反应，降低肿瘤标志物水平，使患者从中获益〔2～4〕。新辅助化疗是在手术或放疗治疗前以杀灭看不见的转移细胞、缩小癌灶为目的的药物治疗。新辅助化疗(NC)在应用于食管癌〔5〕、乳腺癌〔6〕的中疗效显著。早期胃癌患者常行手术切除；对于进展期胃癌患者，治疗以手术切除为主，近年来对NC在进展期胃癌治疗中的应用也逐年增加〔7〕。而接受辅助化疗后手术患者的近期疗效、近期术后并发症及不良反应与直接腹腔镜手术的患者的不同之处尚未确定。本研究旨在探讨术前应用肠内营养、NC(替吉奥+奥沙利铂)联合腹腔镜胃癌根治术的患者近期疗效、近期术后并发症及不良反应。

1 对象与方法

1.1对象 2017年1月至2018年10月河北北学院附属第一医院住院的进展期胃癌患者195例。根据患者及家属是否愿意行术前肠内营养和术前化疗分为两组，术前给予肠内营养、NC后行腹腔镜手术组为NC组91例，男60例，女31例，平均年龄(52.46±10.329)岁，直接行腹腔镜手术组为对照组104例，男68例，女36例，平均年龄(52.30±10.287)岁。纳入标准：①符合胃癌〔8〕诊断标准，术前均经胃镜病理确诊的患者；②肿瘤浸润深度经术前全腹胃镜、全腹增强CT检查为T2、T3、T4a，无远处脏器转移；③均接受腹腔镜胃癌根治术；④未经抗肿瘤治疗的患者；⑤年龄≥18周岁；⑥知情同意本研究。排除标准：①有其他恶性肿瘤史；②有手术禁忌证；③不能耐受化疗药物者；④NC组未能完成2个周期化疗者。两组性别、年龄、病理类型、分化程度、肿瘤部位、肿瘤浸润深度、差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

1.2方法 由经过培训的调查员对患者进行问卷调查。调查内容包括性别、年龄、病理类型、分化程度、肿瘤部位、肿瘤浸润深度R0切除率(术后病理标本切缘无癌细胞残留)。术后并发症：伤口感染、肺部感染、腹腔感染、肠梗阻、吻合口瘘、肠瘘、尿路感染、胃动力障碍等。

1.3治疗方案 对照组：给予腹腔镜胃癌根治术治疗。NC组：术前给予整蛋白型肠内营养乳剂(瑞素)500 ml，早中晚分三次口服；化疗第1天给予130 mg/m2奥沙利铂静脉滴注2 h；第1～14天给予替吉奥胶囊40 mg/m2，分两次口服，3 w为1个疗程，术前共治疗2个疗程。肠内营养和化疗后行腹腔镜胃癌根治术。术后所有患者行替吉奥+奥沙利铂同方案化疗6个周期。

1.4观察指标 根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)(1.1版)〔9〕进行评估，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。以CR+PR为有效率，以CR+PR+SD计算疾病控制率。

表1 两组一般因素比较〔n(%)〕

不良反应观察：美国国立癌症研究所(NCI)2009年不良事件通用毒性评价标准(CTC)4.0版进行分级，分为0～Ⅳ级〔10〕。不良反应：血细胞减少包括血小板、白细胞、贫血、出血、感染；消化道反应包括恶心、呕吐、腹泻；肝功能异常包括胆红素升高、肝酶普升高；肾功能异常包括肌酐增高、蛋白尿、血尿；心功能异常包括心率异常、心肌缺血或梗死、高血压、心包炎、低血压；电解质紊乱包括高血糖、低血糖、高钙血症、低钙血症、低钠血症、高钠血症、高钾血症、低钾血症；皮肤黏膜反应包括口腔黏膜炎、脱发、皮肤过敏；神经毒性反应。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2、t、Z检验。

2 结 果

2.1NC组和对照组疗效评估 NC组完全缓解10例，部分缓解49例，疾病稳定28例，疾病进展4例，有效率64.83%(59/91)，疾病控制率95.60%(87/91)；对照组完全缓解4例，部分缓解34例，疾病稳定57例，疾病进展8例，有效率37.50%(39/104)，疾病控制率92.30%(96/104)，两组治疗疗效差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组手术情况和术后并发症情况比较 术中先行腹腔镜探查术，NC组发现腹腔镜广泛转移者5例，手术组16例，此21例行开关术，其余行腹腔镜胃癌根治术，两组R0切除率比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症伤口感染、肺部感染、腹腔感染、肠梗阻、吻合口瘘、肠瘘、吻合口梗阻、尿路感染、胃动力障碍比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组化疗后不良反应比较 两组在白细胞减少、血红蛋白减少、血小板减少、恶心、呕吐、腹泻、肝功能损伤、肾功能损伤、食欲减退等不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。所有患者的并发症经对症治疗后有所改善。

表2 两组手术情况和术后并发症情况比较〔n(%)〕

表3 两组各级不良反应比较(n)

3 讨 论

近年来，随着对进展期胃癌的深入研究，NC逐渐被应用于临床。临床研究〔11〕表明术前化疗比术后治疗疗效有一定优势，美国国家综合癌症网络(NCCN)〔9〕指南也推荐进展期胃癌可行术前辅助化疗。虽然关于NC联合腹腔镜治疗进展期胃癌的研究较多，但多报道在NC联合腹腔镜对进展期胃癌的炎症反应、围手术期观察、术后生存率、无复发生存率，临床有关NC联合腹腔镜治疗进展期胃癌患者近期疗效、化疗出现的不良反应、临床疗效中尚未确定。

本研究结果与相关研究结果〔12〕一致。可能原因为基于功能与通路分析，NC组基因高表达于细胞因子相互作用及细胞毒性通路〔13〕。研究表明NC组缓解情况可能与免疫应答有关〔13〕。本研究结果与相关研究一致〔14,15〕。术前化疗可使大多数肿瘤瘤体变小，降低手术难度，使手术操作更加方便，提高R0切除率。

本研究与杨立平等〔16〕研究结果相同。而国外学者研究表明，围术期的肠外营养可降低NC治疗进展期胃癌患者术后并发症的发生率〔17〕。本研究中NC组术前一直给予肠内营养治疗，但并发症发病率两组比较无差异，可能与纳入的样本量较少有关。本研究显示两组患者治疗后不良反应发生比较差异无统计学意义，与以往研究结果一致〔18〕。本研究中未出现因化疗而致死亡患者。

本研究仍存在不足，病例对照组选择按着患者及家属意愿，未做到随机对照，需要进一步完善。且未对患者的长期生存质量、生存期和长期并发症进行随访，课题组将在下面的研究中进行更深一步的研究。