吴都 胡新央

(1浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009；2杭州市五云山疗养院)

代谢综合征(MS)是多种心血管疾病危险因素在个体聚集的状态〔1〕，研究发现，MS患者相对于非MS患者脑卒中等心脑血管疾病发病风险明显增高〔2,3〕。MS各组分作为心血管病的危险因子是引起早期动脉硬化，推动脑卒中进展的重要因子，且独立于其他危险因素〔4〕。脑血管血流动力学指标(CVHI)能够较准确地反映脑血管病变及功能异常，而CVHI积分基本上能反映各单一指标的综合变化程度〔5〕。CVHI积分在脑卒中高危人群筛检、预防及干预效果评价研究中具有重要的应用价值〔6〕。王赛英等〔7〕以肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症作为危险因素，发现不同数量危险因素暴露与脑血流动力学指标有密切相关。然而目前关于MS及代谢性因素的不同积聚形式对CVHI积分异常改变的影响尚未有报道，且中国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁劳动力人群中脑卒中患者所占的比例逐年升高〔8〕。本研究旨在探讨MS及不同积聚形式对CVHI积分异常的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2016年1月至2017年12月于杭州市五云山疗养院体检的客户共3 074例，纳入标准：①年龄30～65岁；②与本研究相关的数据、资料齐全者。排除标准：①既往有冠心病、脑卒中、结构性心脏病(先天性、风湿性、心肌病、心肌梗死等)、痛风病史者；②既往有明确高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症者及其他心血管疾病病史及用药史者;③有严重肺、肝、肾功能不全者；④心电图提示房颤者；⑤存在重大疾病、有严重听力或视力障碍，不能自主完成问卷或体检者。平均年龄(49.14±6.54)岁，男1 121例，女1 953例，其中MS 377例，CVHI积分<75分(异常组)353例，无任何代谢性因素974例，MS代谢性组分1个组分953例，2个组分650例，3个组分375例，≥4个组分122例。除吸烟、FPG外，两组在性别、年龄、MS、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、腰围(WC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、体重指数(BMI)有统计学差异(P<0.05)，见表1。

1.2既往史采集 由五云山疗养院内科医生在内科体检时对调查对象进行既往史采集包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、房颤病史及其他心血管疾病病史及用药史，相关疾病由2级甲等及以上医院明确诊断。

1.3人体测量与代谢性指标检测 收集常见代谢性指标：SBP、DBP、FPG、WC、TG、HDL-C、体重、身高。(1)人体测量：按照《中国高血压防治指南》(2010版)〔9〕中血压(BP)测量的方法测量SBP、DBP，按照世界卫生组织(WHO)规定的方法在肋骨下缘与髂骨上缘连线中点处测量腰围。(2)实验室检测：抽血前均禁食8～12 h，于体检当日上午7∶00～9∶00抽取空腹肘静脉血5 ml，在室温下按3 000 r/min离心10 min(离心机半径17 cm)分离，并提取血清，用7180型自动生化分析仪(日本日立公司)进行FPG、TG、HDL-C生化指标的检测，操作过程由同一组专业检验师完成。

表1 研究对象基本特征

1.4脑血管功能检测 检测仪器为上海神州高特医疗设备有限公司生产的GT-3000型脑血管功能检测仪。测项目包括左右侧颈动脉平均血流量，最大、最小及平均流速，外周阻力，特性阻抗，脉搏波波速，动态阻力，临界压，舒张压与临界压的差值，分析检测所得左右两侧血流动力学指标10对,共计20项。根据检测指标检测结果用统一的积分方法予以评分，理想状态的总分为100分，依据各检测指标权重,以偏离同性别和同一年龄组正常值的幅度进行扣分,最低分值为0 分，积分<75分为异常。

1.5MS诊断标准 采用2005年国际糖尿病联盟(IDF)制定的MS诊断标准〔10〕，即中心性肥胖腰围男性≥90 cm；女性≥80 cm，同时具备下述两项或以上者:(1)TG水平>1.7 mmol/L；(2)SBP≥130 mmHg；或DBP≥85 mmHg；(3)FPG≥5.6 mmol/L；(4)HDL-C男性<1.03 mmol/L，女<1.29 mmol/L。其中MS代谢性因素按个数进行分组，即0个组分，1个组分、2个组分、3个组分、≥4个组分。

1.6统计方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析，Logistic回归分析。

2 结 果

2.1MS代谢性组分个数与CVHI积分值的关系 按MS中的组分个数进行分组，即0个，1个，2个，3个， ≥4个。与CVHI积分值进行分析，结果显示，随着MS代谢性组分个数的增加，CVHI积分值逐渐降低〔0个组分(91.07±10.95)分、1个组分(89.15±12.28)分、2个组分(86.65±14.5)分、3个组分(83.56±14.60)分、≥4个组分(80.84±15.19)分，F=38.722，P<0.001〕，提示MS组分个数对CVHI积分变化有不同程度影响。

2.2MS及代谢性组分个数与CVHI积分的关系 以CVHI积分异常率(<75分)作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的年龄、性别、BP、HDL-C、TG、WC、BMI、MS代谢性组分个数引入二元Logistic回归模型，筛选危险因素。结果显示有MS者CVHI积分异常的相对危险是无MS者的2.442倍(P<0.001)。并且随着MS代谢性组分个数的增加，OR值相应增加(均P<0.01)。见表2。

表2 MS及代谢性组分个数与CVHI积分的关系

2.3MS组分组合形式与CVHI积分的关系 以CVHI积分异常率作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素引入二元Logistic回归模型，筛选危险因素，分析结果提示31种MS代谢性组分组合形式中有10种组分差异具有统计学意义。结果显示：1个组分时，BP、WC对CVHI积分异常有显著影响(P均<0.01)。2个组分中有3种组合对CVHI积分有显著影响，其中影响最大的组合是BP+WC(P<0.001)，影响相对较小的组合是WC+TG(P<0.001)。3个组分中有3种组合对CVHI有显著影响，其中影响最大的组合BP+WC+TG(P<0.001)，影响相对较小的组合是BP+TG+HDL-C(P=0.013)；≥4个组分中有2种组合对CVHI有显著影响，其中影响最大的是BP+WC+TG+HDL-C(P<0.001)。三种组分中均包括BP+WC。见表3。

表3 代谢性分组合形式与CVHI积分的关系

1)无统计学意义的组分未列出，故例数不足

3 讨 论

2006～2016年，全球因心脑血管疾病造成的死亡人数增加14.5%，中国是全球脑卒中危险因素暴露水平较高的国家之一，约94%的脑卒中负担由可控性危险因素造成〔11〕。因此将脑卒中防治关口前移，筛查高风险人群，对危险因素暴露进行早期干预显得尤为重要。CVHI积分<75分作为脑卒中预警的良好指标，该指标在基层医疗机构通过无创脑血管功能检测获得，便于进行人群筛查，在实际工作中应用具有可行性〔12〕。故本研究选择CVHI积分作为脑卒中风险的观察指标。当前我国劳动人群代谢性因素暴露呈现多个因素共存现象，本研究与同类研究〔13〕结论较为一致。

本研究提示了MS人群较非MS人群更易出现脑血管受损，脑卒中的风险增加。刘亚星等〔14〕对某市多家社区医院随机抽样调查表明MS患者较非MS者脑卒中的患病率增加2.53倍。一项关于MS与急性脑血管病的关系研究结果表明脑梗死患者MS发病率显著高于非急性脑血管病者，Logistic回归分析显示MS是脑梗死的独立危险因素〔15〕。

本研究结果提示MS组分个数对CVHI积分变化有不同程度影响。Kazlauskien等〔16〕对MS患者进行10年追踪，发现MS患者脑卒中发病率是非MS者2.05倍，且随着MS代谢性因素的增加，脑卒中的发病风险增大。这表明由MS导致的心血管疾病发病率及死亡率显著大于单纯高血压或高脂肪或糖代谢紊乱等〔17〕,中心性肥胖、高血压、高血糖及高血脂等代谢性组分不同程度的叠加暴露和聚集，可能会进一步加重脑血管形态、结构、功能的损伤，使得脑卒中风险显著增加。

本研究提示不同代谢性异常组分的积聚形式对CVHI异常改变的影响不同，同时高血压合并WC异常对CVHI的损害远大于单一疾病〔18〕。这可能是因为随着BP的升高，血管壁机械切应力作用逐渐增加，加重对动脉壁和内皮细胞的损害，可直接引起动脉壁弹力层损伤，促进动脉粥样硬化的形成，从而增加脑卒中等心脑血管疾病的罹患风险〔19，20〕。中心性肥胖亦可引起胰岛素抵抗和糖脂代谢异常，从而导致内皮细胞功能障碍〔21〕。因此高血压与中心性肥胖的交互作用会进一步加重CVHI异常，增加心脑血管疾病发病风险。

综上，MS、MS代谢性组分积聚程度与CVHI积分异常密切相关，同一个个体往往是多种代谢性因素共存，不同代谢性因素、不同数目代谢性因素积聚及积聚组合形式对CVHI积分的影响不同和脑卒中的未来发病风险不同，这提示了CVHI积分作为代谢性危险因素暴露与脑血管事件发生之间的“中间表型”是评价脑卒中风险的良好指标〔22〕。因此在制定脑卒中风险人群干预策略时，不但要重视MS的诊治，还要关注这部分虽然未达到MS的诊断标准，但已符合至少MS一条及以上标准的人群，进行强化生活方式干预，减少其代谢性因素暴露的个数，从而降低整体心血管疾病风险。WC是诊断MS的先决条件，同时WC合并BP异常较MS其他组分与脑卒中风险预测的关联性更强，提示WC和BP可作为脑卒中风险人群优先干预因素。此外30～65岁人群为我国主要劳动群体，引导的这部分人群建立良好生活方式，减少代谢性因素的积聚，是本研究的现实意义。