李立新 陈贵发 张翠宏

(惠州市第三人民医院老年病科，广东 惠州 516000)

脑卒中是我国致残率第一、致死率第二的高发疾病，也是世界范围内仅次于冠心病与癌症的第3位死亡原因〔1〕。脑卒中后免疫功能抑制造成的感染是引发并发症和死亡的主要原因之一，对预后、住院时间和医疗成本有重大影响〔2〕，因此运用良好的指标及检测手段及时发现脑卒中感染的高危患者，及时采取相应措施防止感染的发生具有重要的临床意义。心率变异性(HRV)是自主神经系统功能检测的最敏感手段，有文献显示HRV在脑卒中预测、并发症及预后评估方面具有一定的实用价值〔3〕。目前，国内外对HRV在预测脑卒中后发生亚急性感染的研究报道较少，本研究通过对脑卒中患者进行24 h心电图检测，探究HRV中总功率(TP)、低频功率(LF)、极低频功率(VLF)、低频功率与高频功率的比值(LF/HF)、R-R间期的标准差(SDNN)等指标在预测脑卒中后感染的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集惠州市第三人民医院2017年9月至2018年6月收治的脑卒中患者75例，男38例，女37例。纳入标准：①年龄≥18岁；②入院时的美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)≥8分；③首次发病。排除标准：①既往脑卒中病史；②入院时已发生感染；③存在影响本研究结果的相关疾病；④患者无法配合完成研究；⑤所需临床资料不齐的患者。见表1。

表1 入组患者的一般临床数据比较〔M(Q1,Q3)〕

WBC：白细胞；CRP：C反应蛋白

依据患者终点事件发生情况分为感染组与未感染组，其中感染组共36例，男17例，女19例，年龄(62.72±6.86)岁；未感染组共39例，男21例，女18例，年龄(63.87±7.43)岁。本研究获得患者的知情同意并且已通过医院医学伦理委员会的审核。两组梗死面积、糖尿病病史、NIHSS评分及A2DS2四个指标存在差异(P<0.05)，其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2数据采集与处理 患者入院后第1天上午9∶00开始进行24 h动态心电图检测，计算患者白天(13∶00～16∶00)与夜间(1∶00～4∶00)HRV指数，通过随访观察患者入院后3～5 d内发生感染情况。

1.3随访指标的判定 随访3～5 d内发生包括肺炎、尿路感染及未能确定部位的感染。①肺部感染诊断标准：胸部X线检查显示肺部浸润；痰培养阳性，WBC增多和CRP升高，至少有其中的1条。②尿路感染诊断标准：体温>38.0℃；尿检阳性。③连续两次测定体温>38.0℃，伴有WBC升高和血培养阳性。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行非参数检验，χ2检验。逻辑回归模型评估指标对感染的预测价值，受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估预测性能。

2 结 果

2.1HRV指标预测感染 36例患者在脑卒中发病后第3～5天发生感染，其中26例患有肺炎，7例尿路感染，3例不明原因。两组HRV指数及AUC值的对比分析发现白天VLF差异有统计学意义(P<0.01)，余指标未见统计学差异。见表2。

表2 两组患者HRV指数及AUC值的对比〔M(Q1,Q3)〕

mHR：平均心率；LFnorm：标化的LF功率；RMSSD：相邻心跳间期之差的方根值

2.2Logistic回归模型分析VLF与感染的关系 Logistic回归模型分析显示VLF与感染风险显著相关(OR<1)，入院时白天VLF、糖尿病及NIHSS调整的模型AUC值为0.73(交叉验证AUC=0.69)。见表3。

表3 Logistic回归模型分析VLF与感染的关系

1)根据NIHSS和糖尿病进行调整；2)根据A2DS2调整

2.3VLF在预测脓毒血症及全身炎症反应综合征(SIRS)中的价值 脓毒血症患者4例，SIRS患者5例。两种并发症的发生与否和夜间VLF具有一定的相关性(P<0.05)。见表4。

表4 VLF在预测脓毒血症及SIRS中的价值〔M(Q1，Q3〕

3 讨 论

目前我国每年新发脑卒中约有200万例，而且还在以每年8.7%的速率迅速增长〔4〕，脑卒中后免疫抑制增加了对感染的易感性，同时患者受到年龄等因素的影响，大都身体素质较差、抵抗能力较弱，加上病后长期卧床，免疫功能降低〔5〕，感染成为常见的并发症，临床实践已经证实，脑卒中后感染会带来更高的致残率和死亡率。因此，脑卒中的预后很大一部分取决于脑卒中后感染的早期诊断和及时有效的抗生素治疗〔6〕。

HRV是一种衡量自主神经功能稳定性的无创性指标。目前，免疫应答的调节与HRV指数的关联及发生机制尚不完全清楚。然而，一些研究报告显示，HRV指数在预测感染和脓毒血症等发面具有一定的参考价值〔7，8〕，这些研究证实了HRV指数反映的自主神经功能与急性疾病感染发展相关的免疫系统功能之间具有一定的联系。

合并糖尿病的脑卒中患者病情更加复杂，更易引起脑卒中患者急性期神经功能恶化〔9〕，引发相关的感染发生。梗死灶面积与NIHSS评分与脑卒中的严重程度直接相关，面积越大、NIHSS评分越高，患者身体状态及免疫能力越差。本研究显示，A2DS2是脑卒中后患者发生感染的有力指标。A2DS2评分量表已成为临床上评估脑卒中后预测呼吸道感染的有效指标，具有良好的应用前景〔10〕。

本研究说明VLF在预测脑卒中后感染具有一定的价值。为进一步验证VLF的适用性时发现VLF预测脑卒中后脑梗死的性能比A2DS2更高。同时，本研究发现肺炎和尿路感染等局部感染的发生仅与白天的VLF降低具有一定的相关性，而SIRS和脓毒症在内的全身性感染则夜间的VLF降低有关。由于本研究样本量较少，该结论尚需更大样本量的临床研究进一步证实。

综上，本研究证实了HRV在预测脑卒中后感染中的应用价值，脑卒中患者入院后立即进行24 h心电图监测，分析降低的VLF对脑卒中后感染的早期预测及早期的临床干预治疗具有很好的实用价值。