朱新庆 程林 卢英云 孙先义 杨健军

(山东省立第三医院急诊科，山东 济南 250031)

随着近年来微栓子监测、弥散加权磁共振、磁共振血管成像及经颅彩色多普勒超声等非侵入性的检查技术的不断发展，使颅内动脉病变检查成为可能，并且为检查大脑中动脉狭窄或者闭塞及其引起缺血性脑卒中的可能发病机制提供研究〔1～3〕。在颅内动脉中，大脑中动脉供血范围最为广泛，并且在缺血性脑卒中最常受累，因此近年来大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中的检出率不断增加，但其预后较差，致残率和致死率较高〔4,5〕。因此，为改善预后，本研究旨在探讨老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 山东省立第三医院于2015年1月至2018年1月接受诊治的老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中167例，依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔6〕中相关诊断标准。纳入标准：①符合缺血性脑卒中诊断标准，且经头部磁共振成像(MRI)和(或)CT、脑血管造影(DSA)检查等检查证实；②患者年龄≥65岁。排除标准：①临床资料不完整；②出血性脑卒中；③MRI图像有严重伪影或观察欠佳。其中男104例，女63例；年龄65～79岁，平均(72.14±3.65)岁。

1.2方法 调查内容包括性别(男性=0，女性=1)、发病至就诊时间(>3 d=0，≤3 d=1)、吸烟史(是=0，否=1)、糖尿病史(是=0，否=1)、高血压史(是=0，否=1)、脑卒中史(是=0，否=1)、大脑中动脉狭窄程度(轻～中度=0，重度～闭塞=1)。格评评分、美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分。

1.3观察指标 ①观察预后情况，随访12个月，采用改良Rankin评分评价预后，其中以改良Rankin评分0～2分为预后良好，以改良Rankin评分3～5分及死亡为预后不良；②采用单因素分析老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中预后相关因素；③采用多因素分析老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中预后危险因素。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1预后情况 根据改良Rankin评分分为预后良好组92例，预后不良组75例。

2.2单因素分析影响预后相关因素 两组性别、发病至就诊时间、吸烟史、糖尿病史、高血压史比较无统计学差异(P>0.05)；预后不良组脑卒中史明显多于预后良好组，大脑中动脉狭窄程度重度～闭塞明显多于预后良好组，GCS评分明显低于预后良好组及NIHSS评分明显高于预后良好组(均P<0.05)。见表1。

2.3多因素分析影响预后危险因素 将单因素分析具有统计学差异的纳入多因素分析显示，脑卒中史、大脑中动脉狭窄程度和NIHSS评分为影响老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中危险因素。见表2。

表1 单因素分析影响预后相关因素(n)

表2 多因素分析影响预后危险因素

3 讨 论

颅内血管狭窄是缺血性脑血管病的重要发病原因之一，临床调查显示约10%缺血性脑卒中是颅内动脉狭窄所致，尤其大脑中动脉狭窄发病率最高，并且约70%的颅内病变都与其相关〔6，7〕。相关研究发现，在临床治疗中，大脑中动脉的再发率在9%以上，使人类健康受到严重影响〔8〕。缺血性脑卒中具有高发病率、高病死率及高致残率的特点，给社会、家庭及患者带来沉重经济负担。缺血性脑卒中患者多半高脂血症、糖尿病及高血压等危险因素，病变狭窄程度、病变部位及发病时间等均会影响预后。缺血性脑卒中的责任血管中最常见为大脑中动脉，大脑中动脉狭窄或者闭塞引起缺血性脑卒中临床表现差异较大，并且预后不同〔9～11〕。因此，尽早诊断和预防老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中预后具有重要意义，同时对治疗方案的选择具有重要意义〔12，13〕。

脑卒中是最重要的一种严重致残疾病，既往存在脑卒中史生存的患者中至少50%留有不同程度的残疾，且相关研究报道显示既往有脑卒中史的容易出现复发，因此认为脑卒中严重影响缺血性脑卒中预后〔14～16〕。现代医学认为大脑中动脉狭窄或闭塞基本病理生理改变与血管内皮功能紊乱或失调、斑块脱落、血小板功能、凝血功能及脂代谢紊乱等相关，加之由于脑组织区域血液供应障碍导致脑组织缺血缺氧性病变坏死而引起炎性反应，激活中性粒细胞和巨噬细胞等炎症细胞释放细胞因子等化学介质，可进一步促使血管内皮细胞受损，刺激血小板附着和聚集，激活凝血反应链，致使免疫功能失衡，加重大脑中动脉狭窄程度或者神经损伤程度，诱发全身性微循环障碍，影响预后〔17〕。疾病的严重程度是重要的预测脑卒中因素，NIHSS评分主要是评价脑卒中严重程度的重要指标，并且为国内外脑卒中预后模型和临床试验中最常用的一种残疾评定量表。NIHSS评分越高，则说明残疾程度越重。

综上，老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性卒中预后影响因素中，脑卒中史、大脑中动脉狭窄程度和NIHSS评分为其危险因素，为改善预后，应采取针对性预防措施。