杨芳

(武汉市第四医院心内二科，湖北 武汉 430033)

冠心病是临床常见的心血管疾病之一，主要是因冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧，进而诱发疾病〔1,2〕。随着人们生活方式的改变及人口老龄化的加剧，冠心病患病率不断地增加，临床若不及时接受规范治疗，可诱发心律失常的发生，从而增加疾病死亡率，危害患者生命安全〔3,4〕。因此临床积极寻求导致冠心病患者并发心律失常的危险因素，并予以有效处理，对改善患者预后具有重要意义〔5〕。本研究探讨老年冠心病患者并发心律失常的临床特征及影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集武汉市第四医院2016年10月至2018年11月收治的冠心病老年患者260例临床资料，女54例，男206例；年龄61～86〔平均(72.68±4.11)〕岁。纳入标准:所有患者存在不同程度的心悸、胸闷、心前区疼痛，且经冠状动脉造影确诊为冠心病；年龄≥60岁；临床资料完整；无恶性肿瘤疾病；无肾、肝、肺等重要脏器器质性损伤。排除标准：合并意识功能障碍、精神系统疾病；合并梅毒性主动脉炎、主动脉瓣狭窄、风湿性关节炎等其他导致冠状动脉狭窄的疾病；伴有血液系统疾病；伴有全身严重感染者；合并严重自身代谢性疾病、免疫性疾病。所有冠心病患者经12 导联心电图、24 h心电图检查分为无心律失常组(n=195)和并发心律失常组(n=65)，并发心律失常患者中4例房室传导阻滞，5例房颤，25例频发室性期前收缩，14例短阵性室性心动过速，17例频发房性期前收缩。

1.2方法 收集所有冠心病患者临床资料，包括病程、性别、年龄、有无吸烟史、是否存在慢性阻塞性肺疾病、是否合并抑郁症、是否存在糖尿病、冠心病类型、是否行冠状动脉内支架植入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)、是否存在心脏扩大、是否存在高血压，同时采取所有患者清晨空腹肘静脉血3 ml，离心分离血浆、血清，采用全自动生化分析仪测定两组血钾、血浆脑钠肽(BNP)，血钾正常值为3.5～5.3 mmol/L，浓度<3.5 mmol/L为低血钾症；血浆BNP正常值为0～100 pg/ml。分析诱发老年冠心病患者并发心律失常的危险因素，并分析老年冠心病患者并发心律失常的临床特征。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2、t检验，多因素分析采用Logistic回归方法。

2 结 果

2.1冠心病并发心律失常的单因素分析 冠心病并发心律失常组患者年龄≥70岁、吸烟史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、经CABG治疗、心肌梗死、合并心脏扩大、血钾水平降低概率较非心律失常组明显高，差异有统计学意义(P<0.05)；冠心病并发心律失常组患者病程、性别、合并抑郁症、合并高血压、血浆BNP水平增高概率与非心律失常组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2冠心病并发心律失常的多因素分析 经Logistic多因素分析，患者年龄≥70岁、有吸烟史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、经CABG治疗、心肌梗死、合并心脏扩大、血钾水平降低是诱发冠心病患者并发心律失常的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 冠心病并发心律失常的单因素分析〔n(%)〕

表2 冠心病并发心律失常的Logistic多因素分析结果

2.3临床特征 ①临床多表现为活动耐量下降、胸闷、心悸、活动后胸闷、心前区疼痛等，且存在心脏扩大、血钾水平降低；②心电图显示ST段呈下斜型或水平型下移0.05～0.15 mV，或T波双向、低平、倒置；③患者多伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础病变；④多发高龄人群，且存在吸烟史。

3 讨 论

心律失常是冠心病患者常见的并发症之一，临床发病机制尚未完全阐明，主要认为因冠状动脉血流中断引起心肌缺氧缺血，导致心肌细胞除极化、复极化及电信号传导异常，从而诱发各种心律失常发生，研究指出，心律失常是导致冠心病患者死亡的重要因素，因此临床积极预测诱发心律失常发生的危险因素并予以规范处理，对改善冠心病患者预后具有重要意义〔6，7〕。

本研究结果显示，年龄≥70岁、有吸烟史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、经CABG术治疗、心肌梗死、合并心脏扩大、血钾水平降低是诱发冠心病患者并发症心律失常的危险因素。分析原因在于，随着患者年龄的增加，患者血管壁弹性呈退行性降低，加之冠心病病理基础的作用，易导致心脏缺氧、缺血，从而降低心肌组织顺应性，从而提升心腔内容量，使心腔内压力增高，进而诱发心律失常〔8，9〕。吸烟是诱发心血管疾病重要因素，吸烟可增加体内游离自由基水平，损伤内皮功能，同时可促进动脉粥样硬化发展，增强血小板活性及提升纤维蛋白水平，从而增加血栓形成风险；且烟草中尼古丁可作用于心脏离子通道，可缩短动作电位时程，使心肌细胞除极化，进而诱发心律失常〔10，11〕。冠心病患者合并慢性阻塞性肺疾病可增加心律失常发生风险，其原因在于，慢性阻塞性肺疾病可导致患者体内水电解质及酸碱失衡、机体出现感染、低氧血症等，从而易导致心脏出现器质性损害，导致心肌代谢障碍，进而诱发心律失常〔12～14〕。糖尿病患者多存在糖脂代谢紊乱，而长时间的糖脂代谢紊乱可损伤血管内皮，易诱发血管病变，从而加重心脏自主神经功能紊乱，进而易诱发各种心律失常发生。急性心肌梗死患者更易发生心律失常，其原因在于因急性心肌梗死发生后，跨壁复极离散度异常增大，易出现异位兴奋灶或微折返激动灶，从而降低患者室颤阈值，从而诱发各种心律失常发生〔15，16〕。冠心病患者临床治疗方式与心律失常的发生有密切联系，临床治疗冠心病发生较多，包括药物治疗，如抗凝、抗血小板、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类调脂治疗药物等，也包括介入治疗，如PCI、CABG，但患者经药物治疗不理想后，临床多采用介入治疗，其中采用CABG治疗后患者易发生心律失常，可能因术中短暂心肌缺血缺氧、术后循环血量降低、缺血再灌注损伤及手术本身损伤等因素有关。血钾水平降低是诱发心律失常重要危险因素，因钾离子是细胞内主要阳离子，在维持动作、静息电位的发生、发展中具有重要作用，冠心病发生后，可引起应激反应，激活机体交感-肾上腺髓质系统活性，增加儿茶酚胺合成和释放，从而升高Na+泵活性，促使K+内流，降低细胞外血钾水平；同时因交感神经活性增高，可增加肾小管保钠排钾作用，导致K+大量排泄，从而导致梗死病灶内形成局部高钾环境，与病灶边缘低血钾环境形成电传导梯度，增加折返发生率，从而易诱发心律失常〔17，18〕。