吕何锦 黄美兴 刘震 李韶南

(1广州中医药大学第一附属医院心血管内科，广东 广州 510405；2广州市中西医结合医院病理科；3广州市第一人民医院心血管内科)

不稳定型心绞痛(UA)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或冠状动脉痉挛，导致局部心肌供血急剧减少，造成心肌缺血缺氧引起疼痛症状的临床常见疾病，病情变化快，呈进行性恶化趋势等特点〔1〕。高血尿酸(SUA)是心血管疾病的危险因素，并且引起UA患者的死亡风险增加〔2〕。而既往研究中对UA患者SUA水平与冠状动脉血管内超声(IVUS)的相关性分析尚缺乏。本研究旨在探讨UA患者SUA水平与冠脉IVUS的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 从2015年5月至2018年5月在广州市第一人民医院心血管内科住院患者中，连续筛选出187例冠心病(CAD)患者，入选标准：结合2007年《冠心病诊断与治疗指南》，入选本研究的患者需符合以下条件。患者有胸部不适感和(或)心电图证实有心肌缺血，且冠状动脉造影(CAG)存在左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)4支血管中至少有一支冠状动脉血管直径狭窄≥50%的病变。其中男133例，女54例，年龄(65.43±9.82)岁，并依据患者心绞痛的症状特点、心肌酶谱、心电图及CAG结果，分成UA组患者133例，男97例，女36例，年龄(65.79±10.04)岁。稳定型心绞痛(SAP)组患者54例，男39例，女15例，年龄(64.53±10.56)岁；选取同一时间段内在广州市第一人民医院心血管内科住院的非CAD患者50例作为对照组，其中男23例，女27例；年龄(59.08±11.38)岁。排除标准：①严重肝、肾功能不全〔谷丙转氨酶(ALT)>150 U/L、肌酐(Cr)>265 mmol/L〕；②遗传性酶缺陷，黄嘌呤氧化酶及嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷；③自身免疫性疾患，曾经或目前正用免疫调节剂；④风湿性疾病；⑤痛风、痛风性关节炎、口服利尿剂、干扰尿酸生成或排泄药物；⑥近期食用海鲜、豆类制品及嗜酒等。

1.2方法

1.2.1采集标本 入院第二天早晨，所有入选患者在清醒、静息、空腹状态下，使用静脉采血针穿刺肘静脉，EDTA-K2抗凝管留取血液标本3 ml，送至广州市第一人民医院检验科。

1.2.2SUA检测 研究对象均在入院次日早晨空腹进行静脉采血3 ml，使用BECKMAN COULTER AU5800全自动生化分析仪进行分析，用尿酸酶-过氧化物酶法检测SUA。

1.2.3选择性CAG 全部入选患者穿刺动脉均为桡动脉(右桡动脉为主)或股动脉。CAG前需在常规手术区域进行皮肤准备、镇静；穿刺动脉前需做Allen试验检查，Allen试验阳性者则穿刺股动脉，Allen试验阴性则穿刺桡动脉；术中用利多卡因局麻，使用Seldinger法穿刺桡动脉或股动脉，穿刺成功后用TIG或Judkins造影管在普通导丝作用下分别衔接左冠状动脉、RCA，常规选择左肩位、右肩位、蜘蛛位、肝位、头位、足位、左前斜位等体位中4～6个体位，行选择性CAG，并判断、记录冠状动脉病变部位及狭窄严重程度；根据2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》〔3〕，LM、LAD、LCX、RCA 4条主要冠状动脉血管，存在任意一条冠状动脉病变狭窄直径≥50%，即CAD诊断明确。

1.2.4IVUS检查 罪犯病变部位的血管采用由美国 Boston Scientific公司产的IVUS仪进行操作，IVUS探头频率为40 MHz，3.2 F。将血管内置入0.014英寸(0.355 6 mm)导引钢丝，将0.2 mg硝酸甘油常规注入冠状动脉内，不锈钢冠状动脉导丝送入待检查的血管并沿导丝送入超声导管，然后缓慢从血管远端往近端连续撤回，速度为0.5 mm/s，回撤到血管起始部即终止。测量罪犯病变血管的外弹力膜横截面积、管腔面积、斑块面积及斑块负荷。

1.3统计方法 采用SPSS22.0软件行t检验，方差分析，Pearson相关分析，χ2检验。

2 结 果

2.1各组一般资料比较 比较各组性别、年龄、高血压、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平有统计学差异(P<0.05)，而各组间患者的吸烟、CAD家族史、体重指数、估算肾小球滤过率、D-二聚体、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、N端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、总胆固醇(TC)水平无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.23组SUA水平比较 UA组SUA水平〔(514.41±74.21)μmol/L〕明显高于对照组〔(387.30±80.00)μmol/L〕、SAP组〔(393.34±73.28)μmol/L,F=79.35,P=0.001〕，且SAP组明显高于对照组(P<0.05)。

表1 各组一般资料比较

2.3SAP组与UA组IVUS测量指标比较 UA组管腔面积、斑块面积、斑块负荷均明显高于SAP组(P<0.05)。见表2。

表2 SAP组与UA组IVUS测量指标比较

2.4UA患者SUA水平与IVUS测量指标相关性 UA患者SUA与IVUS检查指标斑块面积、斑块负荷均呈正相关(r=0.368、0.479，均P=0.001)，与管腔面积无明显相关性(r=0.110，P=0.208)。

3 讨 论

UA是由于冠状动脉粥样硬化，在各种炎症物质作用下，冠状动脉斑块溃疡、破裂或冠脉痉挛，因而引起病变冠状动脉非完全性堵塞。有研究表明，高尿酸血症可能与冠状动脉易损斑块相关〔4，5〕。本研究提示UA病变处斑块更不稳定、更易发生破裂。

自从冠状动脉病变与高尿酸血症之间的相关性首次被Gentler等〔6〕发现后，CAD与高尿酸血症的关系逐渐引起各研究者的关注与研究。很多研究表明高尿酸水平与CAD发生、发展呈正相关〔7，8〕，并且随着血尿酸水平越来越高，冠状动脉病变狭窄程度及累计冠状动脉血管数目的也随之增加，说明高尿酸是预测冠状动脉病变程度的重要指标。高尿酸血症可能通过如下机制参与CAD的发生、发展过程：①损害微循环血管内皮：尿酸盐形成结晶后，容易沉着在血管壁上，损害血管内皮；同时，它还可以引起血管平滑肌细胞的增生并抑制内皮细胞的再生，减少内皮细胞一氧化氮的产生等。②高尿酸血症会引起血小板的活化、黏附和聚集的能力增加，增高血液黏度，从而使血液易于形成血栓，加快动脉粥样硬化斑块的破裂。③细胞内信号传导途径可被高尿酸水平激活，产生更多细胞因子和多种炎性介质，并促进人体的炎性反应。④高尿酸血症可增加LDL氧化，也能促进脂质过氧化，干扰体内脂质代谢，引起氧自由基生成增加，损害血管内皮细胞，加快血管平滑肌细胞凋亡〔9，10〕。

既往对83 686例澳大利亚男性患者进行队列追踪性研究，研究表明高尿酸水平与CAD的死亡率有着独立关系，且高尿酸水平与心血管病死亡率也具有独立而显著的相关性〔4〕。SUA水平高于7 mg/dl与增加的心血管病死亡率相关，同时SUA水平高于7.5 mg/dl已被证实对已接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的急性冠脉综合征患者死亡率有增加的风险〔11〕。横断面研究982例可疑患有冠心病的土耳其患者均进行CAG，结果显示SUA水平与冠状动脉病变处狭窄程度呈正相关。还有研究显示高尿酸水平与受损内皮中介舒张具有相关性〔12〕。同时高尿酸水平与充血性心力衰竭的恶化也具有明显相关性〔13〕。

本研究发现血SUA与IVUS评价斑块稳定性的指标密切相关，SUA水平与斑块面积、斑块负荷呈正相关，有利于鉴别UA患者的冠状动脉靶血管处斑块稳定性，同时可在一定程度上通过靶血管处斑块稳定性预测患者临床危险性。同时积极干预降低SUA水平对UA患者的防治可能存在较为重要的意义。本研究是一个单中心小样本研究，尚需多中心大样本研究加以证实。另外，本研究仅对冠状动脉罪犯血管靶斑块进行IVUS检查，未对斑块行虚拟组织学-血管内超声(VH-IVUS)，无法对斑块成分进行准确地分辨，从而准确判断其是否稳定。同时位于非最狭窄处血管的斑块可能会影响血清SUA的浓度，使结果存在一定程度的偏倚。