卢诗语

【摘 要】我国的医药分开目前处于试点探索的阶段，其是否真正有效降低了医疗费用一直存在着比较大的争议，本文简单归纳了我国在医药分开方面已做出的尝试，并从一些公开的政策数据及行业工资状况入手，论述目前的医药分开措施造成的新局面与新风险，提出我国目前的医药分开未明显降低医疗费用的观点，并认为这不代表医药分开没有实际意义，而是应该采取相应的措施对它加以完善，以期医药分开在未来的发展中更好的体现出其应有的效果。

【关键词】医药分开;医疗费用;以药养医

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）01-0294-02

医药分开作为一个世界性难题，一直被认为是能有效规制医药行业、降低医疗费用、减轻民众医疗负担的政策措施，但实施起来难度较高。我国在医药分开方面做过许多尝试，经历过数次失败，现阶段的“医药分开”旨在打破当前“以药养医”的格局，着力于取消公立医院药品加成，作为新医改的核心内容，助力解决“看病难、看病贵”的顽疾，以期降低医疗费用开支。本文比较了医药分开实施前后的医疗费用开支，论述医药分开的现状，可见医药分开目前并未有效降低医疗费用，但是可通过相关政策辅助，在未来发挥出更大作用。

1 医药分开相关政策及实践情况梳理

1.1相关概念

我国的“以药补医”政策是在上世纪五十年代国家面临财力不足、对公立医院补助有限的难题时制定的，是对公立医疗机构的一项经济补偿机制，主要是指公立医疗机构实行15%的药品加成政策，即公立医疗机构的药品销售价是在其实际购进价的基础上，增加了15%的药品加成费用，以用于补偿医疗机构运行成本。①这项政策在历史上对于保障公立医院的运行和发展发挥了积极作用;但就实践情况看，由于监管制度的缺陷和公共财政投入的不足，公立医院收取药品加成这一“以药补医”的做法，助长了医院及医生的趋利倾向，导致公立医疗机构的运行和发展严重依赖药品收入，开大处方、多用药、用贵药现象的发生，无疑会增加人民群众看病就医的费用支出，而我国医药分开的举措就是建立在这一背景之下。

对于医药分开，目前国际上仍没有一个非常统一的界定，从一些相关政策和学术论文中，可以发现医药分开有广义与狭义之分，广义上的医药分开是指通过引入市场化的运行机制，对药房的所有权、经营权、管理权进行改造，以断开医疗机构和药品收益间的利益链条，达到降低甚至取消医疗机构对药品收入依赖的效果;而狭义上的医药分开是指单纯的将门诊药房从医疗机构中彻底分离出去。而我国相关政策中采用的是广义的医药分开的概念。②我国现在意义上的医药分开主要是指：取消药品加成政策，将公立医疗机构的经济补偿由服务收费、政府补助和药品加成收入三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

1.2政策梳理

医药分开的相关政策和实践过程可以划分为两大阶段，第一阶段是医药分开的初步探索阶段，从1997年至2008年，这一阶段中，各地做出了关于医药分开的几种尝试。

1997年至1999年间颁布的如《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等一系列的决定指出降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理。但是这一机制没有解决好合理的激励监督机制，造成医疗机构从财务上设置“账外账”。2002 年 4 月，由国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、国家药品监督管理局等九部委联合下发了《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》，提出实行开展门诊药房脱离的改革试点工作：可将医院门诊药房从医院脱离出来，成为新的药品零售企业;或由现有药品经营企业对脱离的药房进行重组，或采取特许加盟的方式。③2005 年，江苏南京开始尝试“药房托管”式的医药分开改革过渡模式：医疗机构将本单位采购、供应及贮存管理工作，委托给专业化的医药经营企业或机构市场化运作，药房经营收益按比例分配。2008 年，安徽芜湖市专门成立医疗机构药品管理中心，对药品实行统一购销管理的医药分开改革，成立医疗机构药品管理中心，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，根据各医疗单位的药品需求，集中配送，集中与各家医疗单位结算费用。④但是这四种医药分開模式在我国的尝试都未从根本上切断医药之间的利益链条，改革工作浮于表面，均以失败告终。

自2009年开始，我国才开始了医药分开的第二阶段，也就是现在意义上的医药分开阶段。2009 年 3 月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2009-2011 年）》提出推进医药分开，积极探索医药分开的多种有效途径，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。2012年3月14日，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。⑤这时开始在政策文件中正式提到取消药品加成的问题。2015年5月《关于城市公立医院结合改革试点的指导意见》和《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》针对城市和县级公立医院提出推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。

1.3实践情况

根据相关的政策文件，我国各市公立医院逐步开展医药分开相关事宜，目前为止我国在医药分开这一块已实现了阶段性进展：经过2009-2011年医药卫生体制改革，我国公立基层医疗卫生机构的药品加成已基本取消;自2013年，国家开始陆续取消县一级公立医院的药品加成，这一步目前已基本完成;⑥自2015年，我国已陆续在200个改革试点城市的公立医院实施了医药分开，部分试点城市目前在全市范围内的公立医院全面推进医药分开。

1.4医药分开对医疗费用的影响

医药分开的目的就是实现医疗费用的下降，所以评判我国医药分开的效果医疗费用是一个最为关键的指标。首先需要明确医疗费用的概念：医疗费用是指病人为了治病而发生的各种费用，它不单单指药品费，而是指医生的医疗费和手术费用，以及住院、护理、医院设备等的所有费用的总和。本文以北京市为例，在进行医药分开改革之前，北京医疗费用由挂号费、诊疗费、药品费（包括15%的药品加成）、医疗服务项目费若有手术还包括手术中材料费这几部分构成。而在改革后变为由医事服务费、药品费（没有15%的药品加成）、医疗服务项目费若有手术还包括手术中材料费这几部分构成。改革后的医事服务费代替之前的挂号费和诊疗费，药品费用取消了15%的药品加成，手术材料费没有明显改变，所以要想判断医药分开是否降低了医疗费用，主要就是需对改革前的挂号费与诊疗费之和与改革后医事服务费;以及改革前后医疗项目费用进行比较。

首先对2017年北京市医药分开综合改革之后三甲医院的医事服务费与改革前的挂号费进行比较，可以看到普通门诊在改革前挂号费是5元，改革后的医事服务费是50元;副主任医师改革前的挂号费为7元，改革后的医事服务费为60元;主任医师号在改革前是14元挂号费，改革后的医事服务费增为80元（详见表1），然后根据《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》提出的改革前诊疗费在原则上应为10元左右，我们可以看出医药分开之后，北京市的医事服务费与改革前的挂号费和诊疗费之和相比，有较大程度的上涨。

再对改革前后的医疗项目费用进行比较。2017年《北京市医药分开综合改革实施方案》中对435项医疗服务价格将规范调整，表2中列举了10个医疗服务项目改革前后的价格，可以看到其中普通床位费、特级护理、静脉注射、普通穿刺、颈椎病推拿治疗、阑尾切除术、显微镜下脑干肿物切除术这七个项目改革后的价格高于改革前，而头部CT扫描、磁共振成像、PET/CT全身显像这三个项目的价格是因改革而下降。不难发现北京市医药分开综合改革降低了CT、核磁等大型设备检查项目价格，同时上调了床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。

正因为这些医疗服务项目的价格有升有降，每个患者在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面也有不同，因此，此次价格调整对患者的影响也不尽相同，有的人的治疗费用相比改革前更高，而有的人则感觉治疗费用下降。通过北京卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后，门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。针对之前的比较，不难看出现阶段的医药分开造成的医疗价格变动大体上存在着以下两种情况：当患者的诊疗以药物治疗为主，或者比较多地涉及CT、核磁检查，那就医费用就会较医药分开前有所下降;当诊疗过程以技术劳务治疗项目为主，如需要针灸、推拿治疗的患者，以及患多种疾病需要缴多次医事服务费的患者，那医疗费用反而会较之前有一定增加。所以总体来说，目前我国的医药分开政策未明显体现出降低医疗费用的效果。

2 医药分开现阶段的新局面、新风险

医药分开相关政策的出台，造成了医疗环境一定程度上的改变，形成了新的局面和不可忽视的新风险。

2.1新局面

医药分开政策中将药品加成取消后医院收入明显下降，这个收入窟窿该如何补、谁来补？国家卫计委曾表示，取消药品加成，医院由此减少的收入，由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。很多地方采用“8∶1∶1”或“7∶2∶1”的方式来弥补，即通过调整医疗服务价格弥补80%或70%，政府补助10%或20%，其余10%由医院自行消化。但一些地方实践下来后发现，政策性亏损成为改革后公立医院的一大困扰。湖南省湘雅医院院长孙虹坦言医药分开自2016年作为湖南省试点医院运转一年已造成2个多亿亏损。中山大学附属第六医院院长兰平也表示，该院年收入15亿元，在取消药品加成后，即便算上加强医院管理所节省的成本，一年的缺口仍大约为8000万元。（2016-2017）。政府财政投入跟不上、医疗成本降不下来，就导致大部分的补缺压力放在了医疗服务收入上。

与医院收入类似的是，医生们的收入难免受医药分开影响，我国医生收入构成模式是由基本工资、职务（职称）工资和奖励工资三部分共同组成的，其中奖励工资一般能占到总工資的60—80%，而且一个医生的基本工资和职务（职称）工资在短时间内不会出现大幅度的变动，所以奖励工资的变动直接影响到了医生的总收入。而奖励工资是由一个科室或者说一个医院的总收入减去总支出，提出一定比例发放给个人的部分。科室（医院）的总收入由医疗服务收费、财政补助、药品收入、部分科室还会有手术材料费用这几部分构成。医药分开之后，奖励工资中的药品加成收入没有了，若财政投入没有及时跟上且不能完全填补这部分收入损失的时候，医生的收入将会出现明显的下降。

2.2新风险

为维持自己收入与改革前基本持平，医生试图从其他方面提高自己的收入，就容易产生一些新风险，使医疗价格降不下去。

2.2.1重复就诊风险。由于医生原有的药品加成收入方式被打破，取而代之的是新增设的医事服务费项目。如利益相关者理论所言，医药分开改革打破了原本的利益平衡关系，医院和医生都会试图寻找新的利益平衡点，药品加成收入己不再作为医院收入而存在，医事服务费和医疗服务项目成为新的谋求利益的渠道，会难以避免的导致医院产生过度供给医疗服务的源动力，从而导致医生在利益驱动下，促使患者产生重复就诊及获得更多医疗服务的现象，这种现象也将增加患者的医疗费用开支。

2.2.2以械养医、以检查养医的风险。“以药养医”也有可能转向“以器械养医”、“以检查养医”，最终的结果仍然是患者“买单”。在治疗费中，除了手术处置费、医疗仪器治疗费之外，最重要的是医疗材料和器械，如心脏支架、人工关节、人工股骨头等，不仅价格昂贵，而且与原先的药品类似，易滋生腐败。虽然没有‘大处方，但有更多的‘大治疗，患者因此而多付出的费用可能并不低于‘大处方。

为什么会有这样的新风险产生，一方面是由于医生的主观因素，另一方面则是由于客观的医疗付费模式。目前我国绝大部分地区仍是采用按诊疗次数收费的医疗付费模式，该模式虽然具体明细到每个检查项目，但是由于没有明确规定患者到底该接受哪些服务项目或某一项目到底该做到什么程度，医院和医生在项目数量和项目范围方面拥有很大的自主權。这也是医生可以通过让患者重复就诊，多检查，卖高价医疗材料来提高收入的原因。

3 医药分开的未来

综合之前所述，可以看出目前我国的医药分开并没有明显降低患者的医疗费用支出。但尽管如此，依旧不能否认医药分开有其存在的必要，它是解决看病贵问题的第一步，是它的必要不充分条件，要想医药分开降低医疗费用的作用更好的体现出来，就要保证其它相应的政策能够同步给予支持。

第一，在政策实施初期，政府应该及时加大对医院的财政投入，帮助弥补医院因药品加成收入没有之后的收入窟窿，以降低医院和医生从患者身上补收入缺的动机。若政府能够及时对公立医院提供财政补助以弥补取消药品加成之后医院及医生的收入损失，那么就能从一定程度上降低医院及医生对于医药分开消极影响的感知敏感程度，进而缩小新风险的出现概率。

第二，应该规范药品以及医用器械、材料的流通环节，降低流通过程中的价格上涨，从实质上进一步降低药品、器材价格。举个例子，一个国产心脏支架的出厂价不过3000元，在医院就能高达2.7万元;进口心脏支架的到岸价不过6000元，到医院就变成了3.8万元，若能够降低这种流通过程中价格的暴利增长，那么医院的成本能大幅度下降，患者的药品费用、购买的手术材料费等也能相应有较大规模的降低。

第三，继医药分开后逐步实施“医检分开”和“医材分开”。鉴于医药分开改革后，医院医疗收入中，化验、检查、卫生材料收入增长幅度较大。在取消“以药补医”后，会出现“以过度检查补医、以卫生材料加成补医”的新问题。建议公立医院改革下一步推行“医检分开”、“医材分开”，即将医院的化验、检查、耗材所得与收入分离，切断医生与检查、医用器械之间的利益链条，降低以检养医、以械养医的风险，辅以进行医技科室绩效考核与分配改革，通过减少不必要的检查、耗材，减轻患者费用负担。

第四，对药品研发提供支持。有些药物价格高是本来价格就高，即使减去药品加成，依旧会给普通家庭带来难以忽视的经济重担。但并不能因此强制要求药品公司降低价格，虽然表面上看，某些药物的制造成本并不高，但是为了研发出这种药，往往会在研制过程中投入大量人力物力，若政府压制药品价格，将使得研制药品的医药公司难以回本，进而失去研发动力，这将对世界医疗水平的发展带来负面影响。目前医疗价格的下降还受到医疗水平的限制，当医疗水平上升到一定程度的时候，同一种病有多个公司的多种药物能够奏效，一台手术能有机械手高效保质地完成，那么医药分开的效果才能够凸显，医疗价格的下降也会更加明显。当然，医疗水平的提升也不是一蹴而就的，需要努力与耐心，不应该对我国的就医现状过分悲观，过去、现在的一切尝试与阶段性成果都是过程，医药分开未来的政策效果会更加凸显。

参考文献

[1] 李大平. 药价虚高的成因分析与治理对策——质疑医药分开[J]. 卫生经济研究， 2011（4）：7-9.

[2] 王文娟， 杜晶晶. “医药分开”政策对医疗费用的影响机制探索——医生收入、医院收入的中介效应[J]. 中国软科学， 2015（12）：25-35.

[3] 王文炯. 北京市医药分开试点推广工作中的几点问题与思考[J]. 中国卫生经济， 2016， 35（8）：75-77.

[4] 徐敢. 公立医院医药分开路径和补偿机制系统建模研究[D]. 天津大学， 2010.

[5] 蒋建华. 取消药品加成政策对医疗费用的影响[J]. 医学与哲学， 2010， 31（9）：44-46.

[6] 张宇晴， 管晓东， 史录文. 北京市“医药分开”改革对医院药事管理模式的影响[J]. 中国药事， 2016， 30（6）：610-614.

[7] 卓双塔， 吴丽芳. 医药分开在医改中的定位与实践错位[J]. 中国处方药， 2015（4）：34-35.

[8] 杨兴怡， 方鹏骞. 全国试点县级公立医院实行医药分开的成效及问题分析[J]. 医学与社会， 2013， 26（9）：54-56.

[9] 苏剑一. 医药分开改革利好“医”与“药”[J]. 中国卫生人才， 2017（5）：10-11.