金永有 袁彩娣 钱烘云

超声检查是临床上常用的重要影像学检查手段之一。由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生全反射，深部肺组织将无法显示，因此肺部超声临床应用受限。随着超声医师对肺部超声认识的增多和超声技术的进步，肺部超声检查，尤其是新生儿肺部超声已越来越多的被应用于临床，床旁肺部超声检查已成为新生儿肺部检查的首选。这不仅避免X线、CT对新生儿辐射的危害，且由于床旁超声检查的便携性，能更及时、准确的诊断疾病及观察疾病变化，为临床提供可靠的诊断依据。本文探讨动态床旁超声检查在新生儿肺部疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年4至2018年3月本院新生儿重症监护中心（NICU）住院、经临床、动脉血气分析和胸部X线或CT检查确诊为呼吸窘迫综合征（RDS）、胎粪吸入性肺炎、感染性肺炎、湿肺、胸腔积液等新生儿肺部疾病的新生儿63例。其中足月儿29例，早产儿34例，胎龄周30+3~41周；男30例，女33例，出生体重1600~4970g。其中感染性肺炎27例，RDS18例，胎粪吸入综合征10例，湿肺8例。

1.2 方法（1）使用仪器：使用GELOGIQe超声诊断仪，频率为8~13MHz的线阵探头及频率为3~5MHz的凸阵探头。（2）检查方法：安静状态下，患儿取仰卧、侧卧或俯卧位，以腋前线、腋后线为界，将每侧肺脏分成前、侧、后三个区域，探头与肋骨垂直或平行分别对双侧肺脏的每个区域进行扫查。（3）观察指标：包括胸膜线是否增厚、毛糙，A线是否存在，彗星尾征及B线是否出现及出现的部位，分布的肋间及每个肋间B线及彗星尾征的数量。是否出现肺泡-间质综合征及其分布肋间的范围，肺实变、肺搏动及肺滑、胸腔积液等。（4）动态监测：在新生儿入院当天，依病情发展每天或隔天对患儿进行一次超声检查，部分患儿出院后第1、2周各进行一次随诊超声检查。每次检查均采集相应阳性部位的超声图像，并进行逐一纵向对比，观察病变区域超声图像变化。

2 结果

2.1 新生儿首次肺部超声检查各疾病主要阳性表现见表1。

表1 新生儿首次肺部超声检查各疾病主要阳性表现（n）

2.2 新生儿肺部首次超声检查主要阳性表现在治疗中累计转阴率见表2。

表2 新生儿肺部首次超声检查主要阳性表现在治疗中累计转阴率（%）

3 讨论

本资料显示，新生儿肺部疾病的超声表现具有诸多相似性，但各疾病又各具特征。在对疾病进行早期快速诊断的基础上，观察发现各疾病肺部超声主要阳性表现在治疗过程中的变化、发展有一定规律，具体表现：（1）肺泡-间质综合征（AIS）。本资料中，19例患儿出现AIS，且AIS表现与疾病临床表现呈正相关。表现为病变区域肋间B线明显增多、密集或甚至出现“白肺”样改变［2］。在动态监测中发现，部分AIS病变区域在治疗后短期内即可恢复正常，表现为原肺泡间质综合征肋间在短期内即恢复为正常肺部表现，A线清晰显示，最早1例在治疗24h后即出现上述改变。而大部分表现为AIS的病变区域其在治疗过程中的变化均较缓慢，其中非“白肺”样表现的病例表现为肋间B线数量减少，彼此间间距增宽，B线发散深度变浅。“白肺”样病例表现为原病变区域在相同增益条件下由原来细密均匀强回声向光点增粗发展，随后原AIS区域“白肺”样改变消失，出现B线，但B线不密集，进而B线减少、消失，A线恢复。故根据AIS区域回声的变化可较早期判断治疗效果。（2）B线或彗尾征。本资料中，63例患儿均出现不同程度的B线或彗尾征，B线或彗尾征在肺部各分区中的分布范围及分布密度与患儿局部肺部炎症的范围成正相关［3-4］，根据观察B线或彗星尾征的累及范围及同一病变区域、同一肋间B线或彗星尾征数量可判断肺部渗出的程度。在入院后的动态观察中，63例患儿在每次检查中均可见B线或彗尾征的变化，主要表现为相同区域B线或彗尾征密度减低、数量减少，发散深度变浅，直至最后病变区域内B线或彗星尾征消失。但B线或彗星尾征尤其是后者完全消失时间一般较长，随访中最迟1例B线或彗尾征消失为治疗后12d。故在动态观察中，病变区域如同一肋间B线或彗星尾征的数量的减少及发散深度变浅是疾病改善的表现，反映疾病治疗有效。在伴AIS、“白肺”样改变的患儿中，AIS、“白肺”样改变进而转为相应区域少量B线或彗星尾征是病情积极好转的重要征象。（3）肺实变。肺实变是RDS重要征象，也出现在部分胎粪吸入性肺炎中［5］，表现为局部胸膜线的消失，病变区域出现实质样低回声，常伴有支气管充气征，本资料中有10例患儿出现肺实变，其中7例表现为近胸壁处局部片状低回声，形态不规则，边界尚清楚，伴有点状气体强回声，3例表现为胸壁下范围较广，类似弥漫性扁平状低回声，均伴有支气管充气征。在随访过程中发现，大部分肺实变对有效的治疗敏感较高。部分实变区域，尤其是胸壁下小片状或薄片状实变区域治疗后24h内即可发生改变，表现为实变区域范围缩小，病变累及的肋间减少，随后实变征象逐渐消失，相应部位出现少量B线或彗星尾征，以彗星尾征居多。肺实变作为RDS的重要征象，对首次疾病的诊断及随后疗效评价均有重要意义。（4）A线模糊、甚至消失。A线在疾病初期对疾病的诊断有相当的敏感性［6］，但特异性不高。本资料中63例患儿均在疾病初期出现不同程度的上述A线改变。A线改变一般表现为病变肋间A线模糊、消失，而伴有肺实变的患儿相应区域A线均消失。其中35例轻症患儿在入院治疗24h后病变区域A线逐渐恢复。其中9例重症RDS患儿治疗24h后部分非实变区域A线亦正常显示。A线的出现代表相应区域已基本恢复正常，因此，A线出现作为病变区域晚期恢复的征象意义较大。（5）胸膜线改变。本资料中63例患儿均可见胸膜回声改变，其中5例仅表现为胸膜毛糙，增厚不明显，另58例患儿表现为局部胸膜的毛糙、增厚，厚度>0.5mm，其中19例患儿表现为AIS，入院时检查胸膜线消失，随着AIS的改善，病变区域胸膜逐渐恢复，但胸膜仍较厚、且粗糙，后随有效治疗的继续，胸膜线逐渐清晰，伴随着A线出现，B线消失，胸膜线恢复正常。胸膜线改变亦为一非特异性征象，在疾病治疗过程中逐渐恢复，胸膜线趋向纤细、光滑，胸膜线的恢复已在疾病恢复的晚期，故和A线一样，是恢复期指标。（6）胸腔积液，本资料中有20例患儿出现少量胸腔积液，均在肋隔窦处出现，且深度均<5mm，积液透声均良好［7］，胸腔积液亦无特异性，胸腔积液随肺部炎症的吸收逐渐吸收。

综上所述，新生儿肺部超声不仅是疾病初步诊断重要依据，更能在治疗中提供准确动态的影像学变化信息，因此新生儿肺部疾病行超声检查越来越被重视，床旁动态超声以其便携性、精准性、连续性、无创、零辐射性等优点必将成为NICU诊断新生儿肺部疾病的重要辅助手段。