石云霞，朱亭立，冯晓艳，林嘉，谢珺

（南京医科大学附属无锡儿童医院，江苏无锡，214000）

内科住院患儿由于年龄小，不能正确表达自我感受，且病种繁杂变化迅速，潜在护理风险较大［1］。低年资护士若对患儿的病情评估凭借的是主观临床经验，缺乏客观、科学的依据，对患儿病情的判断易出现失误，引起护理风险事件，同时也会影响患儿及其家属满意度，甚至导致护患纠纷事件［2-3］。住院患儿护理风险事件发生率为73.29%，患儿家属满意率仅有81.00%［4］。国外广泛认可的Brigton 的儿童早期预警评分［5］（pediatric early warning score，PEWS）结合患儿特点，对其呼吸、意识、循环状态进行评估，能够快速、有效地对患儿病情变化进行早期预警的判断，是目前国内多家医院的儿科护理住院患儿的病情评估工具［6-9］。Brigton PEWS 评分系统操作简便、快速，但生理指标缺乏一致的正常值波动范围，不同年龄段患儿心率、呼吸频率与正常参考值相差甚远，影响截断值的选择，且指标较少，一定程度上影响其评价的准确性。因此，本研究采用爱尔兰PEWS 评分表［10］，其细化呼吸、循环系统指标，同时量化测量指标的正常值波动范围，提高护士识别患儿病情变化的能力，可操作性强，但并未在国内应用。本院根据《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》及《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》［11］，将临床护理岗位分为N1～N5 级。为合理分配护理资源，减少低年资护士对患儿病情变化判断的失误率，本研究采用改良PEWS 与护理能级结合的分级护理模式对内科住院患儿进行风险管理，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月—6月在无锡市儿童医院内科住院的1542 例患儿设为对照组，其中男894 例，女648 例。年龄1～14 岁，平均（8.06±2.48）岁。科室：心内科/感染科121 例，消化内科/肾内科324 例，神经内科/血液科487 例，内分泌科/呼吸内科610例。将2019年7月—12月无锡市儿童医院内科住院的1775 例患儿设为试验组，其中男976 例，女799例。年龄1～13 岁，平均（8.01±2.35）岁。科室：心内科/感染科138 例，消化内科/肾内科426 例，神经内科/血液科623 例，内分泌科/呼吸内科588 例。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄29d～14 岁的患儿；知情同意。排除标准：新生儿；患儿监护人要求转院或放弃治疗；拒绝参与本次研究，因各种原因中途退出或中途死亡者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患儿根据医嘱进行相应治疗，采用常规基础护理和专科护理。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 PEWS的改良 Brigton PEWS评分［6］是 常用的较为简单易操作的评分系统，包括呼吸系统、循环系统及神经系统3 个方面，不依赖年龄分类，操作较为简单，且可重复性好，在不同操作者间有很好可重复性［12］。但在实际运用时发现不同年龄段相差较远［13］，如新生儿正常心率范围100～150次/min，正常呼吸频率40～60 次/min，而学龄前期的儿童心率正常参考范围80～100 次/min，正常呼吸频率20～30 次/min，若按统一标准进行Brigton PEWS 评分，不同年龄段的患儿评分的误差会经常出现，直接影响医护人员对患儿病情的判断，引起护理风险事件。

改良PEWS［10］较Brigton PEWS 评分［5］基础上通过标准化测量 （如呼吸频率在30～60 次/分的为0分），指标正常值的波动范围，并细化呼吸系统、循环系统及神经系统，主要包括呼吸频率、呼吸做功、氧疗、SPO2、心率、毛细血管再充盈时间（carpillary refill time，RT）、血压和意识状态8 个生理指标，针对性强。其采用特定年龄段的儿科观察图表弥补了其缺乏一致的正常值范围不足，同时细化呼吸、循环系统测量指标，新增了SPO2和血压指标来提高识别患儿病情严重程度的准确性，具体见表1，不同维度评分总和作为住院患儿的评分值，总分为0～21 分，分值越高，住院患儿的病情越严重。

本研究中将2019年1月—6月患儿住院时首次收集的临床资料作为样本，并进行改良PEWS 评分。采用接受者操作特性曲线确定识别患儿病情危重程度的最佳截断值，划分不同区间，并由专家小组（主任护师1 名，副主任护师2 名，副主任医师2名）评审后作为分级护理依据。区间划分如下：患儿评分在0～2 分区间，病情轻度（截断值2.5 分，敏感度0.902，特异度0.939，Youden 值最高0.841）；评分3～5 分，病情中度（截断值5.5 分，敏感度0.735，特异度0.953，Youden 值最高0.688）；评分6 分，病情高度；评分≥7 分，需转入PICU（截断值6.5 分，敏感度0.811，特异度0.921，Youden 值最高0.732）。

1.3.2.2 改良PEWS 的评分 本院每个楼层2 名责任组长，每天至少1 名责任组长在岗；护士交接时有文档管理，对特殊问题有记录，另外PEWS 评分可重复性好，在不同操作者间有很好可重复性。护理人员排班共3 个班次。交接班时由责任组长例行PEWS 评分，根据患儿评分结果决定当日各床位的责任护士； 若患儿发生病情变化则由责任组长根据评分结果更换相应能级的责任护士； 非交接班时间若患儿病情发生变化则由责任组长根据评分结果更换相应能级的责任护士。各能级责任护士在护理过程中，采用PEWS 评分表完成对患儿病情严重程度的评估，具体评分方法如下：①入院0.5h 内，由责任组长进行首次评分，其后每4h 由责任护士复评1 次，连续24h 评0～1 分停止评分；②患儿评分2 分，每2～4h 由责任护士复评1 次；③患儿单项评3 分或4～6 分，每0.5～1h 由责任护士复评1 次；④实施医疗处理后，由责任护士半小时复评1 次；⑤病情变化（或≥7 分）时，由责任护士随时复评。

表1 改良儿童早期预警评分系统

1.3.2.3 PEWS 系统的分级护理的实施 责任组长根据患儿评分变化，采取分级护理管理方法，并及时与医护团队沟通，以做出决策、治疗及护理措施。具体分级管理措施如下。①N1 级护士负责评分0～2 分区间患儿，无需特殊处理，按护理级别巡视；②N2 级护士负责评分3～5 分区间患儿，通知责任组长给予相应的护理指导，每2h 巡视患儿1 次；③N3 级护士负责评分为6 分或单项分3 分患儿，值班医生、责任组长15min 之内查看患儿情况，初步处理，如增加吸氧浓度、对症用药等，每小时巡视患儿1 次；④N4 级及以上护士负责评分大于等于7 分患儿，值班医生、责任组长5min 之内查看患儿情况，积极处理，备好抢救药品、物品，必要时通知上级医师、护士长参与抢救，增派护理人员，每30nin 巡视患儿1 次，如复评结果仍无改善，医疗小组讨论修订治疗方案或转PICU 进一步治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 护理风险事件发生率 护理风险是指患儿护理过程中有可能发生的不安全事件，主要包括意外拔管、跌倒/坠床、压疮（红臀）和用药失误等。以同一患儿的首次发生例次计算。

1.4.2 护理满意度指标 采用由本院护理专家根据本院情况共同制订的护理质量满意度调查表统计护理满意度指标。其中选取工作态度、护理效率、护患关系、技术操作和整体护理质量5 个分问卷项目进行评价，每个指标有“0～100 分”“不做评价0 分”“不清楚0 分”和“未接触0 分”4 个选项。护理质量满意率=（分数≧80 分的例数）/调查总数×100%。其Cronbach 的α 系数为0.928。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 25 统计软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿护理风险事件发生率比较

两组患儿护理风险事件发生率比较见表2。由表2可见，试验组患儿护理风险事件发生率高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.001）。

表2 两组患儿护理风险事件发生率比较 （n/%）

2.2 两组患儿及其家属对护理满意度比较

两组患儿及其家属对护理满意度比较见表3。由表3可见，试验组患儿及其家属对护理工作态度、护理效率、护患关系、技术操作和整体护理质量高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P<0.001）。

表3 两组患儿及其家属对护理满意度比较 （n/%）

3 讨论

3.1 改良PEWS 的分级护理可减少护理不良事件发生率

Brigton PEWS 是常用的评分系统，而实际运用对不同年龄段的患儿进行评分时，误差会经常出现，直接影响医护人员对患儿病情的判断。而本研究采用的改良PEWS 评分系统［10］通过特定年龄段的儿科观察图表弥补Brigton PEWS 评分缺乏一致的正常值范围不足，同时细化呼吸、循环系统测量指标，新增SPO2和血压观察指标来提高识别患儿病情严重程度的准确性。PEWS 评分是由Brigton PEWS 演变而来，具有简单易行、花费时间短、重复性强等优点，对患儿病情评估的准确性优于护理人员的的主观判断，具有科学的生理学依据，医护人员能及时采取有效护理，减少不良事件发生。

临床上护理人员对患儿病情的评估，采取主观经验的判断，即患儿入室时，遵医嘱进行护理管理，但在面对患儿的异常生理参数值时，特别是临床经验缺乏的医护人员，易判断失误，影响治疗与护理的针对性，从而引发护理风险事件。目前，临床对内科护理管理缺乏有效的考量工具，多依据医嘱或个人主观经验平均分配，造成护理资源分配不均、护理效率低下，也易导致护理风险事件发生。本研究中根据改良PEWS 评分结果实施分级护理模式，各级护士各司其职，能科学有序的指导护理工作。本研究主要通过对预试验运用接受者操作特性曲线方法，确定不同能级护士负责范围，病情严重患儿安排高能级护士，减少护理风险事件发生。此外，护理期间进行动态PEWS 评分，可及时掌握患儿病情变化，有利于及时调整护理人员能级，更好地指导护理资源分配。本研究结果显示，试验组患儿意外拔管、跌倒/坠床、压疮（包括红臀） 和用药差错风险事件的总发生率低于对照组（P<0.00001），表明改良PEWS 的分级护理模式能减少护理风险事件的发生。研究显示［13］，根据患儿危重评分指导护理资源动态调配，对其病情实施分级管理，能够有效提高护理质量，改善患儿预后，与本研究结果相符。

3.2 改良的PEWS 评分的分级护理可提高护理满意度

护士作为单方面的信息获取者及传递者，可能存在个人主观经验、知识以及表达能力的局限性，从而延迟患儿重要信息的获取，以致患儿病情的误判或延误。特别是低年资或缺乏经验的护士，采取不当的护理措施易导致患儿及家属对医院护理能力的质疑。基于改良PEWS 评分 的分级护理为护士提供了科学、直观的指导措施：不同能级护士责任制也体现了以患儿为中心的护理服务理念，高能级护士负责护理病情危重、护理难度大系数大的患儿；低年资护士护理病情较轻、护理难度系数低的患儿；更好地落实基础护理和专科护理。同时，低能级护士可根据改良PEWS 评分评估患儿病情变化，及时向高能级护士及医师反映，持续护理质量改进，能避免护理风险事件发生，进一步提高患儿及家属满意度。研究表明［14］，明确各岗位的职能逐级管理，使各级护士的临床技能发挥其最大的作用，提高患者满意度。本研究结果显示，试验组护士的工作态度、护理效率、护患关系、护士技术操作熟练度和整体护理质量等5 个评价指标的护理满意率高于对照组（均P<0.001），说明实施改良爱尔兰版PEWS 的分级护理管理模式能够提高患儿及其家属满意度。

4 结论

综上所述，基于改良PEWS 的分级护理能够有效指导内科护士根据患儿病情合理安排护理工作，合理配置护理资源，提高住院患儿的护理质量，降低护理风险事件发生率，提高患儿及家属满意度，值得临床推广应用。