刘燕菊，黄江琳，姜玉梅，刘飘平，张婷婷，丁红

（南方医科大学南方医院麻醉科，广东广州，510515）

随着医疗技术的发展和人民群众生活水平的提高，患者对诊疗过程中的舒适度提出了更高的要求，使围手术期麻醉医生对术后患者的镇痛治疗效果更加重视，为了方便了解到患者的镇痛情况，术后镇痛随访是关键。术后疼痛若未能很好地控制，将会造成伤口愈合延迟、感染风险增加，增加患者焦虑情绪，并且有可能使疼痛转为慢性疼痛［1-2］。使用术后镇痛泵是目前减轻手术后患者急性疼痛的重要手段。近年来，麻醉专科护士队伍不断扩大，使麻醉科护士的工作更专业化［3］。根据国家卫生计生委医政医管局在关于加强和完善麻醉医疗服务的意见中指出［4］，麻醉科护士可以在麻醉医师的指导下从事患者术后疼痛的管理工作。临床工作中发现，在术后镇痛随访的工作中存在随访的失访现象，而术后镇痛随访的质量会影响到患者术后恢复的质量，因此需要寻找到一种好的管理办法来解决。医疗失效模式与效应分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种前瞻性的分析方法，用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生［5］。HFMEA 为我们提供了一种针对访视质量问题的解决方法［6］，本研究将HFMEA 应用于术后镇痛随访管理中，以期找出可能导致术后镇痛随访的失效模式，给予实施相应的护理措施，提高术后随访质量，降低随访的失访率。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，选取2018年8月—2019年4月在本院治疗术后需镇痛随访患者9812 例。采用不同病例前-后对照的研究方法，将2018年8月—11月在本院治疗术后需镇痛随访患者4859例设为对照组，男2280 例，女2579 例，年龄26～54岁，平均（39.10±13.20）岁；全麻3616 例，椎管内麻醉1115 例，神经阻滞麻醉128 例。将2019年1月—4月需镇痛随访患者4953 例设为观察组，男2334 例，女2619 例，年龄25～53 岁，平均（35.20±14.30）岁；全麻3667 例，椎管内麻醉1135 例，神经阻滞麻醉151 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立HFMEA 管理小组 组长由护士长担任，组员由参与术后镇痛随访的9 名护士组成，组员均具有3年以上的术后随访经验，并接受过HFMEA 系统培训，其中4 名护士负责对患者进行访视沟通，2 名护士对流程所存在的问题进行记录与整理，3 名护士对所有数据进行汇总，最后在组长的主导下，进行讨论与流程的制定。

1.2.2 确定HFMEA 流程 小组成员对术后镇痛随访管理现状进行调查，调查发现，术后镇痛随访的失访率为5.60%，在这些随访的失访事件中并非因缺少经验造成，而是没有完善的流程与严格的规章制度而导致。小组人员认为，在术后镇痛随访过程中，及时处理发现的问题可避免患者因术后镇痛引发的一系列医疗不良事件。通过召开会议讨论，明确术后镇痛随访流程从护士打印术后镇痛随访单到电子录入访视结果的整个过程，并将流程图划分为4 个主流程和细化为9 个子流程，见图1。

图1 术后镇痛随访流程

1.2.3 寻找失效模式，进行危害分析 小组成员运用“头脑风暴法［7］”讨论影响术后镇痛随访管理中的失效因素，对失效因素进行危害分析，将失效因素的严重度（severity，S）分为1～4 分（1 分为轻微严重、2 分为中度严重、3 分为严重、4 分为极严重）、发生频率（frequency of occurrence，O）分为1～4分 （1 分为罕见发生、2 分为不常发生、3 分为偶尔发生、4 分为经常发生）以及不宜探测度（1ikelihood of detection，D）分为1～4 分，分值越高越难探测，然后计算风险优先指数即危机值（riskpriority number，RPN）（RPN=S×O×D），风险优先指数≥8 分采取改进措施［7］。本研究筛选出包括访视单打印有遗漏、访视单分类有误、沟通有欠缺和患者不在病房等失效模式，结果见表1。

1.2.4 制订改进方案 小组成员从人、机、法、环4个方面应用鱼骨图［9］进行分析。①人：小组成员主要从护士、医生、患者3 个角度出发进行讨论，认为护士准备访视单不完善、护士沟通有欠缺、医生通讯不畅、医护信息反馈不及时、患者因各种原因不在病房、患者不配合是造成随访失访的原因。②机：电脑出故障、打印机未正常出纸、信息系统提取有遗漏。③法：医护对患者疼痛的反馈宣教不够，医护对患者疼痛的重视度不够。④环：ICU 重症病房进出不方便等。针对以上造成失效模式的主要原因，对现有的流程进行改进，制订改进措施。各项失效模式的改进措施见表2。

表1 干预前患者术后镇痛随访失效模式分析 （n=4859；分，±s）

表1 干预前患者术后镇痛随访失效模式分析 （n=4859；分，±s）

注：严重度（severity，S）；发生频率（frequency of occurrence，O）；不宜探测度（1ikelihood of detection，D）；风险优先指数即危机值（risk priority number，RPN）。

流程准备镇痛访视单失效模式1.访视单打印有遗漏S O 失效风险因素电脑提取模式有查找字段的缺陷，提取不完整，需护士逐条人工核对、查找所涉科室过多，分访视单时容易出现混乱，导致后期对患者补充访视时联系不上患者讲方言，护患沟通不畅患者拒绝访视未建立标准化的沟通流程患者因诊疗、散步等原因外出不在病房患者提前出院有时无法及时联系到该患者的主管麻醉医生访视单过多，偶发护士录入信息缺失D 3.56±0.53 2.67±0.50 2.56±0.53 RPN 23.33±1.09 2.访视单分类有误3.56±0.53 2.56±0.53 2.78±0.67 24.56±6.35护患沟通1.沟通有欠缺3.44±0.53 2.67±0.50 3.22±0.67 29.22±7.24 2.患者不在病房3.56±0.53 2.56±0.53 3.56±0.53 32.33±10.15信息反馈3.56±0.51 1.22±0.20 1.44±0.23 5.89±0.98信息录入1.有时与患者主管麻醉医生沟通不及时2.偶发信息录入不完整3.00±0.52 1.44±0.20 1.22±0.20 5.44±0.91

表2 各项失效模式的改进措施

1.3 效果评价

比较医疗失效模式与效应分析实施后（观察组）和实施前（对照组）术后镇痛随访风险管理RPN 值及患者术后镇痛随访的失访率。RPN＝S（严重度）×O（发生频率）×D（不易探测度），取值1～100。危急值越大，风险越大［8］。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（均数±标准差）进行描述，比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛随访失效模式风险指数比较

两组患者术后镇痛随访失效模式风险指数比较见表3。从表3可见，观察组术后镇痛随访失效模式风险指数得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;结合术后镇痛随访失效模式各个维度的比较结果，4 个失效模式中，两组发生频率、不宜探测度2 个维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.001），而事件发生的严重度维度得分，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者术后镇痛随访失效模式风险指数比较 （分，±s）

表3 两组患者术后镇痛随访失效模式风险指数比较 （分，±s）

失效模式1.访视单打印有遗漏严重度发生频率不宜探测度风险优先指数2.访视单分类有误严重度发生频率不宜探测度风险优先指数3.沟通有欠缺严重度发生频率不宜探测度风险优先指数4.患者不在病房严重度发生频率不宜探测度风险优先指数干预后（n=4953)干预前（n=4859)t P 3.44±0.53 1.22±0.44 1.44±0.53 5.67±1.73 3.56±0.53 2.67±0.50 2.56±0.53 23.33±1.09-0.447-6.500-4.472-14.293 0.661<0.001<0.001<0.001 3.44±0.53 1.11±0.33 1.33±0.50 5.33±3.24 3.56±0.53 2.56±0.53 2.78±0.67 24.56±6.35-0.447-6.949-5.200-8.093 0.661<0.001<0.001<0.001 3.56±0.53 1.22±0.44 1.56±0.53 6.89±3.98 3.44±0.53 2.67±0.50 3.22±0.67 29.22±7.24 0.447-6.500-5.883-8.107 0.661<0.001<0.001<0.001 3.67±0.50 1.44±0.53 2.00±0.71 9.67±3.08 3.56±0.53 2.56±0.53 3.56±0.53 32.33±10.15 0.459-4.472-5.292-6.411 0.653<0.001<0.001<0.001

2.2 两组患者术后镇痛随访失访率比较

观察组患者术后镇痛随访失访率为0.24%（12/4953），对照组患者术后镇痛随访失访率为5.60%（272/4859），两组比较，差异有统计学意义（χ2=250.30，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 基于医疗失效模式与效应分析模型可提高术后患者镇痛随访管理质量

随着加速康复外科理念的推进、人们对舒适医疗要求的提高［11］，使用术后镇痛泵是目前减轻手术后患者急性疼痛的重要手段。为提高镇痛效果，减少不良反应的发生，及时、到位的术后镇痛随访可有效地向麻醉医生反馈患者镇痛情况，是医疗处理的重要步骤之一［12］，因此减少术后镇痛随访丢失率对全面提高患者镇痛效果是非常必要的。HFMEA 是一种预见性的，系统性的持续质量改进工具，原理的核心是对失效模式的严重度、发生频率、不宜探测度进行风险评估，通过计算风险优先指数值确定高风险的失效模式，据此制订干预措施加以控制，进而消除风险或将其降低到可接受的水平［13］。本研究结果显示，实施HFMEA 干预后观察组患者术后镇痛随访失访发生风险指数值较对照组明显下降（P<0.001）；观察组术后镇痛随访失访率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），结果说明，基于医疗失效模式与效应分析模型可提高术后患者镇痛随访管理质量。本研究结合术后镇痛随访失效模式各个维度的比较结果，4 个失效模式中观察组患者风险优先指数值得主要来源于发生频率、不宜探测度2 个维度，而事件发生的严重度维度，两组差异无统计学意义（P>0.05）。本研究应用医疗失效模式与效应分析的风险管理方法，针对术后镇痛随访流程存在的问题，把术后镇痛随访流程细化为4 个主流程，每一主流程再细化为9 个子流程，应用头脑风暴法，找出流程中潜在的失效模式及失效影响，对于风险优先指数≥8 分的访视单打印有遗漏、访视单分类有误、沟通有欠缺、患者不在病房4 个失效模式，从人、机、法、环4 个方面进行原因分析，结合相应的潜在原因，制定出整改措施，包括优化信息系统提取功能，在提取访视单的同时进行科室分类，避免遗漏；加强与临床科室沟通，建立访视时间表，降低镇痛随访丢失率；加强护士沟通模式的培训，提升其术后镇痛随访时的信心和能力及处理术后镇痛随访问题的解决能力。

3.2 展望

随着信息化的增进，目前已出现无线镇痛管理的系统［14］，实时传输数据，未来还可增加远程对话的功能，将是未来镇痛管理的通用手段。但就国内目前的情况来看，由于各医院网络、信息化、资金等方面的限制，无线系统尚无法实现普及，人工进行术后随访仍将作为常用手段还将持续较长的时间［15］。因此，在严格执行人工术后随访的同时，可积极总结可信息化的内容和方向，以期为将来实现信息化全管理提供有效的信息参考。

4 结论

本研究基于HFMEA 前瞻性管理术后患者镇痛随访，及时发现术后患者镇痛随访管理的风险，多角度、多维度针对性地采取预防措施，减少了患者术后镇痛随访失访的发生，从而降低因术后镇痛随访造成的后果。但是，本研究仅探讨了术后患者镇痛随访主要存在的高风险问题，对于流程中风险优先指数较低的失效模式，未来继续加强管理，在今后的实践中对可能出现新问题，不断地运用HFMEA 管理工具进行分析和改进，以提高术后患者镇痛随访管理质量。