于海荣，王晓莉，陈宏林，吴红琴，孙雪梅

（1 南通大学附属医院；2 南通大学；江苏南通，226001）

肺癌是目前全世界发病率占首位的恶性肿瘤［1］，严重威胁人类的生命健康。随着居民生活水平的提高，公众的健康体检意识逐日增强［2］。早期肺癌的检出率明显增多，住院手术患者增加。快速康复外科（fast track surgery，FTS）应用于肺癌患者已有多年的实践，其通过微创胸腔镜外科技术［3］、最佳疼痛管理、早期活动和营养管理等围手术期处理，减少机体应激反应，降低手术风险，促进术后快速恢复，缩短住院时间，患者从原来的术后1周变为3～4d 出院。快速康复模式下的肺癌患者在进行肺叶切除术后，早期出院时仍存在多种症状［4］，症状以3 个或以上同时出现且相互影响称为 “症状群”［5］，2005年KIM 等［6］重新定义症状群为2 个及以上症状同时发生。对各种症状群的延续管理策略决定患者术后居家期间的康复，对肺癌手术后出院患者使用基于症状群的管理模式可减轻症状群对患者生活质量的影响［7］，随着快速康复模式的发展及住院周转率的增快，本研究旨在调查快速康复模式下胸腔镜肺癌术后3～4d 存在的症状，总结患者症状发生的频率和程度，分析症状群种类，为医护人员对快速康复模式下肺叶切除术后的症状群防治和管理提供有效策略，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，对2020年1月—6月在江苏省南通市某三级甲等综合医院住院行胸腔镜肺叶切除术的222 例肺癌患者进行调查。纳入标准：年龄≥18 岁；确诊为原发性非小细胞肺癌；手术方式为电视辅助胸腔镜手术肺叶切除术伴淋巴结清扫术；手术后无严重并发症，3～4d 内出院；意识清晰，无精神疾病；知情同意，配合调查。排除标准：开放手术的肺癌患者或全肺切除患者； 合并肺外转移性癌的患者；伴有其他严重的身体疾病；正在参加其他临床试验或相关研究； 不愿意配合调查的患者。

1.2 研究方法

1.2．1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 根据研究内容自行设计调查表，包括一般人口学资料（年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状态、家庭月收入、吸烟史、医疗费用支付情况），手术及病理资料（临床分期、肿瘤部位、手术方式）。

1.2.1.2 安德森症状评估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI） 安德森症状评估量表主要为症状自评量表［8］，用于评估癌症患者的症状，主要分为两部分，第一部分包括13 个条目：疼痛、疲劳乏力、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、食欲不振、瞌睡、口干、悲伤、恶心、呕吐、麻木，评估24h 内13 种症状的严重程度，每项得分0～10 分，0 分表示“无症状”，10 分表示 “能想象的最严重的程度”；0～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度。第二部分主要评估第一部分13 项症状对患者一般活动、工作、情绪、行走、人际关系、生活乐趣等日常生活的影响程度，本研究仅调查住院患者，故仅使用量表第一部分。MDASI 原由美国德克萨斯州大学的安德森癌症中心编制［9］，目前翻译的中文版已被广泛使用，其内部信度Cronbach’s α 为0.82～0.94，内部一致性效度Cronbach’s α 为0.86［10］。本研究Cronbach’s α 为0.719。

1.3 调查方法

采取问卷调查法，肺癌患者术后3～4d，由研究者向患者解释本研究的目的及意义，取得患者的配合并签署知情同意书，研究者一对一发放问卷，问卷由患者独立填写。患者对问卷内容或条目理解不清的地方，研究者向其解释，无法独立填写问卷的患者，研究者依据患者口述代为填写。本研究共发放224 份问卷，有效问卷222 份，有效回收率为99.11%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析。患者的一般资料、存在的症状发生率及严重程度、症状困扰发生率及严重程度均采用统计描述，不符合正态分布的资料采用中位数和四分位间距表示描述，采用探索性因子分析确定患者的症状群种类，要求各症状的因子载荷≥0.50。

2 结果

2.1 快速康复模式下肺癌术后患者一般资料

快速康复模式下肺癌术后患者一般资料见表1。

2.2 肺叶切除术后肺癌出院患者症状发生率及严重程度

肺叶切除术后肺癌出院患者症状发生率及严重程度见表2。由表2可见，肺叶切除术后肺癌出院患者疼痛发生率最高（96.85%），其次为疲劳乏力（70.72%），睡眠不安（66.67%），气短（61.26%）。症状程度重度发生率较高为疼痛（6.76%），睡眠不安（6.31%），疲劳乏力（5.85%）

2.3 肺叶切除术后肺癌出院患者症状群种类及分析

对数据进行KMO 和Bartlett 球型检验（KMO=0.723，Bartlett=666.106，P＜0.01），采用探索性因子进行分析，根据特征值>1，参考碎石图的具体表现（见图1）； 提取出特征值>1 的4 个因子，因子载荷≥0.5 的症状纳入症状群，总方差贡献率是57.202。根据各症状群的组成，将其分别命名为情绪症状群（因子1）；消化道症状群（因子2）；疼痛相关症状群（因子3）；神经症状群（因子4）。肺癌术后患者症状群分析结果见表3。

表1 肺癌术后患者的一般资料 ［n=222，n（%）］

表2 肺癌术后患者症状发生率及严重程度 ［n=222；分，M（P25～P50）；n/%］

3 讨论

3.1 快速康复模式下肺癌术后患者以疼痛、疲乏无力、睡眠不安、气短、口干等症状为主

本研究主要调查快速康复模式下术后3～4d的症状，适应目前医疗形式的快速发展，症状的发生率较高的以疼痛 （96.85%）、疲劳乏力（70.72%）、睡眠不安（6.76%）、气短（61.26%）、口干（59.46%）为主；症状程度重度发生率较高为疼痛（6.76%）、睡眠不安（6.31%）、疲劳乏力（5.85%）。

图1 肺癌术后患者症状群的因子分析碎石图

表3 肺癌术后患者症状群分析结果 （n=222）

肺癌患者术后3～4d 虽已拔除胸腔引流管，但由于手术所致的胸腔内组织创伤尚未完全恢复［10］，大多数患者主诉为休息或静卧时疼痛减轻，咳嗽及活动时伤口内疼痛明显，且疼痛症状得分以轻中度为主（3.25±1.91 分）；患者术后身体虚弱，蛋白质摄入过少加上手术创伤本身可引起疲劳乏力，疲乏症状也以轻中度为主（2.58±2.16 分），疲乏感降低患者术后康复锻炼，包括呼吸功能训练、患侧上肢功能锻炼等的依从性及行为活动［11］，术后患者出汗较多以及进食量减少引起口干症状，大部分患者主诉轻度口干（1.76±1.75 分），进水或果汁后可缓解；肺癌术后由于切除部分肺组织，肺功能降低，需等待较长时间余肺组织膨胀代偿后才能逐步提高肺功能［12］，故患者感觉气短，出现气促症状。肺癌快速康复模式的发展缩短患者住院时间，病床周转率增快，手术患者增多，术后各症状的发生加上病房每天入出院增加，环境嘈杂，患者舒适度降低等导致睡眠不安（66.67%），故建议临床医护人员关注肺癌手术后患者的睡眠状况，保证患者的良好休息。

肺癌患者在不同的诊断及治疗时期可出现不同的症状，GIVEN 等［13］研究发现，肺癌早期初步诊断时平均每人有4.9 个症状，本研究调查肺癌术后3～4d 患者，平均每人有4.95 个症状，低于早期诊断患者。原因可能是本研究中早期肺癌患者居多（病理Ⅰ期患者53.15%），且本研究大多数患者属体检发现而早期开始了手术治疗； 快速康复模式下肺癌患者手术创伤小，恢复快，症状均以轻中度为主，这也体现了快速康复模式应用于肺癌手术患者的优势。对症状的种类，肖益萍［14］研究发现，肺癌术后1～3d 以疼痛、疲劳乏力、咳嗽、食欲下降、睡眠不安为主，该研究仅调查肺癌手术患者，未对不同手术方式微创或普胸术后患者的症状群进行分析；LIN 等［15］对术后1 周内患者调查发现主要存在睡眠不安、疼痛、疲劳乏力、便秘、苦恼等症状。但未介绍患者术后恢复情况，有无引流管留置，患者的手术方式也未详细介绍。由于各研究者研究的病例数、手术方式及调查时间点不一致，除最严重的症状疼痛、疲乏相同外，其他症状不尽相同。

3.2 快速康复模式下肺癌术后存在情绪、消化道、疼痛相关症状和神经等4 种症状群

现阶段医疗水平的突飞猛进及住院周转率的加速，本研究针对快速康复模式下肺癌术后3～4d患者的症状群调查结果是4 个症状群，分别是情绪症状群、消化道症状群、疼痛相关症状群、神经症状群。

情绪症状群包括苦恼、悲伤、气促、睡眠不安。该症状群主要与负性情绪相关，可能是由于胸腔镜肺叶手术及术后麻醉作为第一应激源［16］，术后患者担心手术效果、疾病发展及预后产生苦恼、悲伤等负性情绪［17］；伤口疼痛及胸膜反应导致限制性肺功能受限，患者出现气促症状；加之病房环境嘈杂，补液时间过长等影响患者的睡眠状态，睡眠不安与负性情绪互为影响。针对情绪症状群，围手术期进行系统的呼吸功能训练有助于建立正常的呼吸模式，增加肺泡换气量，减少呼吸做功［18］，减轻患者气促症状； 医护人员及家属给予患者支持及疏导性心理干预［19］，早期肺癌患者告知术中冰冻结果，其他患者告知手术成功的消息使患者消除顾虑，增强治愈的信心，并构建外科安静病房［20］，减少噪音分贝，合理安排补液计划，采取睡前喝牛奶、泡脚等干预，保证患者的睡眠质量。

消化道症状群包括恶心、呕吐、食欲不振。该症状群与消化道反应有关，由于肺癌患者术后使用镇痛药物的延续副使用而出现恶心、呕吐等不良反应，影响患者食欲。针对该症状群，建议对恶心、呕吐评分中度及重度患者联合使用预防性止吐药［21］，或进行耳穴埋豆［22］缓解患者的消化道症状，遵循患者饮食习惯，改变饮食结构，增进患者食欲。

疼痛相关症状群包括疼痛、疲乏、口干，该症状群主要以疼痛为主，快速康复模式虽有完善的疼痛管理，但是手术时间的长短、术中器械对切口及肋骨的压迫程度、切口肋间隙宽度［23］以及患者的心理状态均对疼痛的发生和恢复有较大影响。本研究患者疼痛均分为3.25 分，大部分患者主诉咳嗽、深呼吸及活动时引起胸部伤口内疼痛，即活动性疼痛。疼痛影响患者的休息，加上手术创伤可导致患者疲劳乏力［24］；患者术后伤口疼痛及疲乏致身体虚弱易出汗，以及进食、进水量少等导致口腔黏膜不能被充分湿润而出现口干症状，加重患者的身体及心理的不舒适体验。病房开展有效的活动性疼痛评估［25］，进行肺癌手术患者疼痛自我管理教育，选择个体化镇痛方案，指导患者保持良好的心态，转移注意力，早期指导练习呼吸及肢体康复锻炼，并可对手腕部的L7、L9、L14，膝盖的ST36穴位进行按摩［26］，缓解患者的疲乏症状；保证适量饮水，增加营养物质的摄入，使用喷雾湿化口腔，促进唾液腺体的分泌［27］，缓解口干症状。

神经症状群包括健忘、麻木，发生率较低（健忘症状5.40%，麻木症状22.52%），均值均低于1.0分，患者白天偶有健忘症状，翻身时感觉伤口麻木，可能由于患者自身体质虚弱以及多模式镇痛药物的联合使用，药物残余作用导致记忆力受到损伤，出现暂时性健忘症状；肺癌术中损伤肋间神经，患者翻身时牵拉损伤的肋间神经出现伤口周围麻木症状，根据以往研究［13］，随着患者术后康复、体质增强以及损伤的肋间神经逐步恢复，健忘、麻木症状可逐步消失。

目前国内外单纯研究肺癌术后症状群的文献较少，肖益萍［14］对肺癌手术患者进行纵向调查，发现患者术后1～3d 有7 个症状群：疲乏症状群、情绪症状群、呼吸道症状群、消化道症状群、神经症状群、干燥症状群、缺氧症状群，出院前有5 个症状群：疲乏症状群、呼吸道症状群、情绪症状群、缺氧症状群、干燥症状群，其未提及手术方式及名称；邵茜茜等［28］对单叶或双叶胸腔镜肺叶切除术后2 周内患者调查得出5 个症状群：呼吸-睡眠症状群、消化道症状群、呼吸道相关症状群、疼痛相关症状群、情绪症状群。而本研究对未化疗或放疗患者采用快速康复模式术后3～4d 出院患者调查得出4 个症状群，且各症状群内症状也不尽相同，可能与本研究中早期肺癌患者居多，快速康复模式下术后恢复迅速，术后早期已拔除引流管，患者可自行下床活动，故各症状轻且症状群数量较少。LIN 等［15］主要调查肺癌术后肺叶切除和全肺切除1 周内患者，发现疼痛、疲乏、睡眠不安、困扰症状群影响患者的生活质量及功能状态，本研究后续将进一步调查各症状群对患者生活质量、功能状态的影响。

4 结论

本研究通过安德森症状评估量表对快速康复模式下的肺癌手术患者进行调查，发现术后3～4d患者的症状以疼痛、疲乏无力、睡眠不安、气短、口干为主。经探索性因子分析得出四个症状群：情绪症状群；消化道症状群；疼痛相关症状群；神经症状群。通过该研究期望为早期康复出院患者症状群的管理提出理论支持及干预措施，最终达到提高患者生活质量的目的。