王红珍，金晓飞

(山西中医药大学，山西 太原030024)

胸椎小关节紊乱指胸椎小关节在外力作用下发生解剖位置改变，可表现为不同程度的急慢性肋间神经痛、胸腹腔脏器功能紊乱等症状，且不能自行恢复的一种疾病。临床部分患者因胸椎小关节紊乱表现为心脏、呼吸系统、消化系统方面的疾病，从而失治误诊。金晓飞副教授从事中医优势治疗技术的基础和临床研究多年，擅长运用各种推拿手法治疗内脏方面的疾病。现将其应用胸椎扳法治疗胸椎小关节紊乱误诊为胸痹医案1则临床经验总结如下。

患者，女，50岁，2018年3月20日以“间断心慌，浑身乏力2年，加重1周”就诊。患者自诉两年前无明显诱因出现心慌、经常浑身乏力，不能上一层楼、提重物、做家务，遂就诊于当地的西医医院，查心电图正常，心脏超声未见异常，心脏血管造影(CTA)示：冠状动脉轻度狭窄。诊断为冠心病，服用硝酸甘油片、丹参滴丸后，患者心慌症状稍减轻，但仍感浑身乏力，患者又服中药(具体用药不详)治疗。2个月后，浑身乏力症状稍减轻，但又出现背部疼痛难忍，为求进一步治疗，至山西中医学院第三中医院针灸四科门诊就诊。经查体，在患者背部左侧触及压痛点，且压痛明显，压痛位置恰好位于心俞、厥阴俞，遂予以胸椎扳法。即让患者坐在凳子上，双手交叉相扣抱头。施术者站于患者身后，双手从患者腋下穿过，反手抱住受术者两肩前部，用膝盖顶住患者胸椎压痛点，即向后突起的胸椎棘突，在患者胸椎与施术者膝盖之间垫一块毛巾。令患者后仰，医者双手和膝盖先轻轻反方向晃动患处椎体，使力传到要扳的关节处。在患者放松的状态下，同时令患者深吸气，在患者慢慢呼气时，医者的双手和膝向相反方向用“寸劲”(双手向后扳患者的双肩，膝盖向前顶患处椎体)，可听到一声或几声“咔嗒”响，证明胸椎关节已被整复。经过一次胸椎扳法，患者心慌、浑身乏力症状消失，背部疼痛消失，现提重物、上楼梯均无上述症状出现，随访1年未见复发。

按语：胸椎共有12块，形成脊柱的中间部分，椎体从上往下逐渐增大，横断面呈心形，其两个侧面上、下缘分别有上下肋凹，与肋头连接。胸椎神经在相应的椎间孔穿行，后根上神经节位于椎间孔内，神经根穿过椎间孔时，附着于孔周围的骨膜上。因此，胸椎小关节紊乱造成的椎间孔形态的改变，可牵拉或挤压脊神经根而造成脊神经刺激或压迫，从而出现相应的病变症状。

当外伤、劳损或者胸椎退行性改变使胸椎正常位置发生改变时，内外平衡受到破坏，从而导致单个或多个胸椎失稳，造成胸椎小关节错位，胸椎节段错位可根据其生物力学行为的差异而区分为颈胸交界区(T1～T2)、中上胸段(T3～T8)和下胸段(T9～T12)三区[1]。其中上胸部胸椎关节紊乱多表现为胸部方面的疾病，如胸闷、胸憋、咳喘、心悸、乏力；中胸段错位多表现为胃脘部症状，如恶心、呕吐、反酸；下胸段错位多表现为肠道功能紊乱，如便秘、消化不良等。临床关于胸椎小关节紊乱引起内脏疾病的报道多集中于心血管疾病和胃部疾病，而且误诊率较高。梁修深等[2]收集门诊和住院患者126例，就诊时均表现为胃脘部疼痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等症状，诊断为胸椎小关节紊乱，通过理筋、整脊正骨、穴位点按，有效率达95.2%。王梅等[3]在临床通过推拿整复结合药物治愈肺及肝脏肿瘤、胆囊炎、肠炎及便秘的胸椎小关节紊乱者12例。阎翠兰等[4]通过理筋整复、温针灸法治愈胸椎小关节紊乱误诊为内脏病者49例，骨伤科病证者99例。

本例患者开始症状表现为心慌、浑身乏力，检查心电图、心脏彩超正常，虽然CTA示冠状动脉轻度狭窄，但不足以引起上述症状，且患者以冠心病治疗，效果不明显。虽然在临床上冠状动脉硬化性心脏病发病率逐年上升，当患者出现胸闷、心慌、乏力时，大部分属于冠心病范畴，但是有一小部分是由于胸椎小关节紊乱压迫自主神经引起功能性心脏病，这部分患者容易被误诊，因此当临床出现上述情况，应拍胸椎正侧位片与冠心病相鉴别。

从生物力学角度讲，脊柱是人体的主轴，在附着于其上的关节囊、肌肉、韧带、筋膜等软组织的相互作用下构建了人体的力学平衡系统。当软组织损伤，则人体的力学系统失衡，导致脊柱变形，生理曲度异常，从而影响附着于脊柱的内脏器官的正常位置，导致内脏功能失调，进而出现错综复杂的临床表现。从中医角度讲，背俞穴是脏腑经气输注于背部之处，所以当内部脏腑器官发生病变时就会在相应的背俞穴表现出异常变化，如皮肤色泽变化、腧穴压痛等。现代研究表明，背俞穴的分布规律与脊神经阶段性分布特点大致吻合，内脏疾病的体表反应区常是相应穴位所在。金晓飞副教授综合分析以上因素，在本例患者的第4、5胸椎棘突即心俞、厥阴俞的位置找到压痛点，凭借多年经验，予以胸椎斜扳法，患者症状立即得到缓解，最终痊愈，且随访未见复发。患者压痛点位于第4、5胸椎，其下通过的交感神经支配着心脏。当胸椎小关节紊乱时，会压迫交感神经，引起心跳加强加快，冠状动脉扩张，临床表现为胸闷、心慌、乏力。胸椎斜扳法具有舒筋通络、滑利关节、纠正解剖位置的作用，可以迅速使第4、5胸椎处紊乱的小关节复位，使患者症状立即得到改善。经查阅资料，临床有很多医家运用胸椎斜扳法治疗因小关节紊乱引起的心脏疾病，均取得了良好的效果。高东文等[5]在急诊收集56例心悸、胸闷、胸痛的女性患者，经检查排除心脏器质性病变，触及脊柱时发现棘旁有明显的压痛点，拍胸椎正侧位片显示存在胸椎小关节紊乱，通过手法复位，取得了理想的效果。曲崇正等[6]用俯卧分推按压法、仰卧垫胸按压法、坐位扩胸扳法3种推拿手法治疗因胸椎小关节紊乱引起的心悸患者45例，结果有42例患者疗效显著。

胸椎小关节紊乱俗称“岔气”[7]，中医将其归属于“筋出槽”“骨错缝”等范畴[8]。胸椎扳法能使紊乱的小关节复位，且操作简单，无不良反应，治疗胸椎小关节紊乱具有独特的疗效。因此，临床治疗表现为心脏疾病相关症状的患者，也应该从胸椎、神经系统的角度思考，以防误诊、漏诊。胸椎扳法治疗神经功能紊乱引起的心脏病，效果显著，应在临床推广，为治疗疾病提供新的诊疗思路和新的治疗手段。