罗玉英，段占祺，张雪莉，张子武

(四川省卫生健康信息中心，四川 成都 610041)

疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Group System，DRGs)是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法[1]，解决了不同类型、不同诊断、不同治疗方式患者产生的医疗活动可比性难题，所以在医院运行监控、医疗质量管理、医院绩效评价等方面得到了良好的应用[2]。国内的DRGs在相对权重(Relative Weight，RW)，病例组合指数(Case Mix Index，CMI)指标外，还衍生出时间消耗指数、费用消耗指数、安全指数等指标，在一定程度上为医院的综合评价提供了相对客观科学的工具[3]，应用于住院服务的评价[4]。本研究借助四川省DRGs运用平台，对四川省三甲综合医院2017年住院医疗服务进行绩效评价，为进一步发挥DRGs在医院管理中的作用提供实证依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于“四川省卫生计生统计数据综合采集与决策支持系统”采集的2017年37家三甲综合医院200多万条住院病案首页数据。

1.2 研究对象及内容

以四川省三甲综合医院住院服务能力为研究对象，主要内容包括医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全3个维度。

1.3 研究方法

本研究以四川省DRGs应用平台作为分析工具，分别从总权重、DRGs组数、病例组合指数(CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数、中低风险组病死率、标准化病死率对样本医院进行住院医疗服务综合评价。评价指标及评分标准见表1、表2。

2 结果

2.1 医疗服务能力

总RW是利用DRGs工具对病例类型进行风险调整后的住院医疗服务总产出[5]，能准确反映科室的医疗服务产出，权重越大，表示其提供的医疗服务产出越多，工作总负荷越高。医院A、医院B、医院C、医院D、医院E等总RW最高。

DRGs组数越多说明综合性越强、专业覆盖面越广，对综合医院来讲，是很重要的一个正向指标。CMI又称为诊疗难度指数，是评价医院平均诊疗技术难度的一项重要指标[6]。结合DRGs组数和CMI指数评价医院医疗服务广度和整体技术难度看，37家三甲综合医院DRGs组数主要集中在600～700，CMI指数较为集中，主要分布在0.8～1.2。其中，医院A和医院B，医疗服务能力优于同级别其他综合医院，收治病种多，病种难度系数大；医院AK、医院O、医院AG、医院AI、医院AJ等医院，其医疗服务能力低于同级别其他综合医院，收治病种较少，而且难度系数较低；医院C、医院D、医院H、医院E收治病种多，但收治病种难度系数略低，见表3。

表2 各指标综合评分标准

表3 三甲综合医院住院医疗服务DRGs指标

续表3

机构分析病例数总权重DRGs组数CMI时间消耗指数费用消耗指数中低风险及以下死亡率/‰标化死亡率/‰O6411545788.44910.710.950.953.9217.12U5145143222.35830.841.070.980.8811.82X4908442298.25740.861.050.790.345.34Y4613241294.36080.901.110.951.236.91AB4476140270.95820.900.950.811.119.86Z4492540034.66010.891.111.010.435.07AA4487838208.25910.851.140.860.674.68AC4126136525.16060.891.210.990.6010.87AD4009135473.96080.881.120.791.456.46AF3786933223.06070.881.200.850.385.04AE3871031407.25920.811.140.961.6323.16AH2586525491.15780.991.061.050.2010.16AG3121025101.15170.800.961.080.385.10AI2473621239.45210.860.980.930.593.33AJ2340520552.85260.881.151.200.8723.02AK1670312682.04550.761.030.880.896.34

2.2 医疗服务效率

住院医疗服务效率用时间消耗指数和费用消耗指数进行评价。2017年四川省三甲综合医院时间、费用消耗指数主要分布在第一象限和第四象限。医院AB、医院D、医院N等医疗服务效率相对高，治疗同类疾病时间消耗和费用消耗均较低；医院AJ、医院I、医院AH等医疗服务效率较低，治疗同类疾病时间消耗和费用消耗均较高；医院A、医院B、医院C等，治疗同类疾病时间消耗较低，但费用消耗较高；医院AF、医院AA、医院AD等，治疗同类疾病费用消耗较低，但时间消耗较高，见图1。

图1 2017年四川省三甲综合医院时间、费用消耗指数象限图

2.3 医疗质量与安全

中低风险病例死亡率直接与医疗质控与医疗安全相关，是反映医疗质量控制与医疗安全重要的指标和依据[7]。对住院死亡率进行分级标化后的死亡率，可以作为医院整体评价的敏感指标[8]。2017年四川省37家三甲综合医院中，20家中低风险组病死率低于或等于均值0.81‰，19家标准化病死率低于或等于均值6.61‰。医院E、医院I、医院Q中低风险组病死率和标准化病死率均较低，表明其医疗质量和安全性较高。医院AI和医院AK中低风险组病死率和标准化病死率均较高，表明其医疗质量和安全性较低，见表3。

2.4 综合评分

将不同指数值通过统计学处理，使不同计量单位、性质的指标值标准化，最后转化成一个综合指数，以准确地评价工作的综合水平。综合指数值越大，工作质量越好[9]。综合评分结果显示，37家医院中，25家医院总分值介于60～70分，4家医院总分值高于70分。医院A、医院B是公认医疗服务能力最好的两家医院，不仅收治疾病类型最多，而且收治疑难重症病种也最多，同时时间消耗也较低。医院D、医院C、医院E、医院I为各地区区域中心牵头医院，医疗服务能力较好，收治疾病类型和疑难重症病人较多，时间消耗和费用消耗相对较低。总分值60分以下的医院，医疗服务能力较低，收治患者类型和疑难重症病种较其他三级综合医院低，时间消耗和费用消耗较高，见表4。

表4 三甲综合医院住院医疗服务DRGs综合得分表

3 讨论

DRGs作为一种被广泛应用的风险调整工其，其良好的同质性是作为临床服务绩评价标准化的基础，与传统的考核内容相比更加科学[10]，作为一种管理工具，可以对医院及医院间的医疗服务进行整体发展评价[7]。

3.1 三甲综合医院整体发展较好，但地区发展不平衡

数据结果显示，四川省三甲综合医院住院医疗服务能力整体发展情况良好，收治病种较多，病种难度系数较大，但地区之间存在发展不平衡。医院A、医院B地处成都市，为四川省龙头医院，拥有优越的地理位置、优质的医疗资源和先进的医疗技术，收治病人最多、病种最广、提供的医疗服务技术难度最高，其住院医疗服务能力遥遥领先于其他三甲综合医院；医院D、医院C等作为区域医疗中心医院，住院医疗服务能力又高于其他非区域医疗中心三甲综合医院。不同区域的医院医疗服务供给质量有较大差别，造成患者去大型、综合三甲医院的“拥挤效应”[11]，促使“相对性看病难”矛盾更加尖锐。

3.2 住院医疗服务效率普遍偏低

通过时间消耗指数和费用消耗指数分析发现，四川省大多数三甲综合医院在对同一种疾病提供住院医疗服务时，消耗的时间和费用不同程度上高于全省平均值，处于低效率运行状态。由此说明，作为优质医疗资源集合体的三甲综合医院，在拥有稀缺优质资源和先进技术的同时，服务效率并没有同等程度的提高，资源配置和服务效率的不匹配，造成资源浪费的同时，加剧“看病贵”问题。

3.3 部分医院中低风险病死率偏高

中低风险病死率和标准化病死率的理论基础为，如果低风险组发生了死亡，那么由疾病本身导致死亡的可能性极低，临床过程有差错的可能性很大。四川省部分三甲综合医院在中低风险病死率和标准化病死率指标上偏高，由此说明部分三甲医院低风险疾病的医疗质量与安全性低，与其本身医院服务能力不相适应，临床过程差错导致的死亡，可能成为“医患矛盾”的矛盾焦点。

本研究评价结果能够反映四川省三甲综合医院服务能力、质量水平、管理现状，但需注意的是，基于DRGs指标的医疗服务绩效评价的关键在于科学合理的DRGs分组，不同版本DRGs分组规则存在差异，进而分组结果也会存在不同，因此本研究结果更适用于四川省医疗机构系统内比较。