柯 飞，钟 锭，沈玮玮，湛 欢，周良荣

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

医疗消费(Medical Consumption)指为了满足个人生理、心理的保健需要购买医疗产品的行为和活动，其价值表现为医疗的总花费。十九大报告指出，中国特色社会主义已经进入了新时代，“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”[1]。新时代的背景下，居民对“美好生活的追求”直接体现在对“健康”的诉求，其消费行为模式的改变导致我国医疗消费的格局和内涵也在发生着巨大的变化。同时，医疗卫生领域的“不平衡不充分”也对卫生资源的优化配置提出了更高的要求。

所谓中医医疗消费指发生在中医医院的治疗花费(不包含公共卫生部分)，是一个国家或地区在一定时期内(通常指1 年)，全社会用于中医治疗方面的货币总和[2]，用来评价一个国家或地区中医治疗所消耗的医疗资源，同时反映中医疗法在疾病治疗过程中带来的个人、社会经济负担。湖南省作为国家级功能法卫生总费用核算监测地区，利用“SHA2011卫生费用核算体系”[3]，完成了省内2017年功能法卫生总费用核算工作。本研究立足于卫生总费用核算工作，在此基础上解析出湖南省卫生总费用中的中医医院治疗费用模块，以此分析中医医院医疗消费在不同地区、不同层级、不同人群分布情况，通过多维度、针对性的数据核算，为优化医疗卫生资源配置、促进中医卫生事业发展、制定卫生政策提供数据资料和理论建议。

1 研究方法

1.1 数据来源

总量数据来源于2017年“湖南省卫生统计”“湖南省卫生财务年报”“湖南省卫生投入检测系统”等；分摊数据来源于样本地区卫生统计数据个案库、医院抽样调查数据等。

1.2 样本确定

样本机构的选取按照统计学方法，依据整群分层随机抽样原则，即先确定样本地区(地市级与区县)，再确定样本机构。以湖南省所辖地市为抽样单位，所选地市数不低于本地区地市数的1/3。再根据人均地区生产总值水平排序，将地市相应分组，每组选择一个地市。同时，抽样中考虑地理位置分布和地区卫生服务提供能力的差异。

1.3 抽取结果

经国家卫健委研究，根据湖南省监测地区实际情况，抽取5个市级样本(经济发达地区：长沙、株洲；经济发展中地区：衡阳、岳阳；经济欠发达地区：永州)，最终得到湖南中医药大学第一附属医院为代表的23家中医机构。其中包括三级中医机构14家，二级8家，一级1家。

1.4 核算方法

运用“SHA2011卫生费用核算体系”确定2017年湖南省中医医院医疗消费总量，根据所选样本数据得到分摊比例，运用Stata和SPSS等数据核算工具，将总量数据分摊至人群、层级、功能、区域等单维度版块，同时将单维度数据进行多维度交叉分析。

2 核算结果

2.1 中医医院治疗消费总量及构成

2017年湖南省中医医院治疗消费总量为156.88亿元，占全省治疗总费用的11.61%(2017年全省治疗总费用为1,351.18亿元)，占2017年湖南省经常性卫生费用8.35%(2017年全省经常性卫生费用1,878.82亿元)，较之2016年湖南省中医医院治疗消费129.90亿元，增长量为26.98亿元，增长率为20.77%，费用具体情况见表1。

表1 2016年、2017年湖南省中医医院治疗消费情况 亿元

2.2 中医医院治疗消费年龄层分布

2017年湖南省中医医院治疗消费年龄层分布总体上呈“M”型分布。以功能划分，住院费用年龄层曲线贴合全省中医医院治疗总量曲线，也呈小“M”型，有明显峰值；中医医院门诊费用年龄层曲线较为平缓。总体水平，湖南省内2017年中医医院治疗消费水平高于2016年，其中50～54岁、60～70岁年龄阶段增量最为显著。具体来看，中医医院医疗消费各群体中，老年人(≥60岁)占比较大，同2016年省内情况保持一致。10～54岁的治疗消费随年龄增加而逐渐递增，60岁及以后逐年递减。50～54岁、60～64岁为中医医院治疗消费峰值，分别为16.77亿元(10.69%)、17.26亿元(11.00%)。两峰值间，55～59岁为波谷，花费为11.87亿元(7.57%)。对比2016和2017年数据，5～9岁(-0.50%)、10～14岁(-0.13%)为负增长，表明该年龄段群体两年间医疗费用降低。综合来看，2017年湖南省中医医院住院费用对2017年全年治疗消费有较大影响，决定其消费走势；门诊消费影响相对较小，见图1。

2.3 中医医院治疗消费疾病分布

卫生费用核算体系 2011 版(SHA 2011)在核算过程中，通过不同维度的费用分摊，2017年湖南省中医医院疾病治疗消费，在总量156.88亿元的基础上，按照疾病产生过程中实际花费，从520余种门诊、住院疾病中各抽取卫生费用前10位疾病进行顺位对比分析，具体费用见表2。

总体分析2017年省内中医医院治疗消费，门诊类前10位疾病主要以炎症类为主。按照ICD-10作为分类标准，以常见呼吸系统疾病为主要费用来源，约为6.92亿元，占门诊总量的17.25%；住院类疾病以心脏病和常见慢性病为主，其中心脏病治疗费用最高，为6.32亿元，占住院总费用的5.41%，远高于其他类慢性疾病。同时，综合门诊、住院费用来看，中医医院乳腺类疾病治疗费用较之往年变化尤为突出，费用在门诊、住院费用前10位中均有产生，合计2.65亿元，较之2016年有明显提升。

图1 2016年、2017年湖南省中医医院治疗消费年龄层分布

表2 2017年湖南省中医医院疾病医疗消费(前10位)分布 亿元

2.4 中医医院治疗消费层级分布

为了更好地了解医疗卫生资源的区域配置，在功能法卫生费用测算过程中，对各层级中医医院医疗消费进行了实际分摊。表3显示，2017年湖南省中医医院治疗消费中，经常性门诊费用主要集中于省级医院和县级医院。其中，省级医院门诊费用为19.95亿元(12.71%)，县级医院费用为17.95亿元(11.44%)，市级与区级医院占比均不足2%。经常性住院费用中县级医院居于首位，费用为60.65亿元(38.66%)，其次为省级医院，费用为47.80亿元(30.47%)，市级、区级医院约占2.5%。较之2016年，省级医院门诊、住院费用均有所上升，其中住院治疗消费上升幅度较大，由2016年11.42%上升至30.47%；市级医院经常性门诊治疗费用有所降低，由2016年7.05%降低至不足1%；区县级医院两年间门诊、住院医疗消费平稳增长。由此可见，分级诊疗工作虽取得一定成效，但是省级医院依旧承担较重医疗压力，两年间住院消费增幅超过200%，超过同期湖南省内卫生总费用水平。

2.5 中医医院治疗消费筹资分布

从筹资分布来看，湖南省2017年中医医院治疗消费筹资总量为156.88亿元，其中公共筹资方案92.01亿元(58.65%)超半数，自愿医疗保险7.69亿元(4.90%)，家庭卫生支出57.18亿元(36.45%)，筹资仍以公共方案为主。较之2016年省内中医医院治疗消费筹资水平，两年间筹资总量增加15.36亿元，增长率15.36%。其中，政府筹资方案、非营利机构筹资方案、企业筹资方案为负增长；社会医疗保险平稳增长，增加3.34亿元；家庭卫生支出(OOP)增幅达60.03%，增长21.45亿元。但2016年OOP总体水平低于2017年湖南省功能法卫生总费用筹资水平(46.88%)，表明中医院疾病治疗消费中，患者自付比例较低，家庭负担较轻，灾难性医疗支出隐患较低，患者选取中医医院治疗在卫生费用方面有明显优势，见表4。

表4 2016年、2017年湖南省中医医院治疗消费筹资分布 亿元

3 讨论与建议

3.1 多因素导致中医医疗消费过快增长

2017年湖南省内中医医院治疗消费总量为156.88亿元，总体基数大，占比高，增速(15.36%)高于2017年湖南省GDP(7.28%)与人均GDP(6.85%)增速。控制医疗消费的过快增长不是说不能增长或将增长控制在10%内，而是指增长速度不能明显高于国民经济、物价以及城乡居民收入增长速度。由此判断，2017年湖南省中医医院医疗消费存在增速过快的隐患。

从消费的直接影响因素来看，居民健康保健意识的提高带来医疗服务利用迅速上涨[4]。2017年湖南省中医类医疗机构总诊疗人次为1,714.67万，较2016年(1,682.59万)增长32.08万人。就医人次的增加带来医疗消费的绝对增长，在一定时期内将会成为费用增长的主要因素。从内部结构来看，主要因素为住院消费增速过快。由于现行医保制度的影响，门诊、住院疾病报销比例存在巨大差异，医患双方潜在的医疗道德风险让原本应在门诊产生的医疗消费转移至住院[5]。就患者个体而言，“及时性”就医负担降低；就医院而言，住院患者增加带来业务收入的提高。但是从医疗卫生资源配置来看，长此以往加大了医保资金“亏空”的隐患，造成医疗消费的非合理性增长。另一方面，老年群体就医需求大幅度加重医疗消费负担。核算结果显示，年龄≥60岁患者为医疗消费主要增长群体。从人口学角度分析，湖南省老年人口占比不断攀升，远超国际标准，老龄化程度不断加重，与人口老龄化相对应的是卫生消费的增加。据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的3～5倍，尤其在老年病、慢性病的治疗上尤为突出。根据卫生费用测算结果预测，2020年湖南省卫生总费用中，预计60岁及以上人口治疗消费将达到500亿，其中，中医医院老年人治疗消费将突破60亿。

控制医疗费用增长是一个社会性工程，涉及多部门、多主体共同协调。首先，理性认识中医医疗消费增长问题。现阶段，经济增长提高人民总体收入水平，收入水平的提高一方面使人们更加关注生活品质，也增加了对中医服务的需求。另一方面，支付能力的提高进一步刺激中医服务投资规模的扩大[6]，导致费用上涨是一定时期内的必然趋势。其次，推进完善医疗保障制度与医院行政管理制度，在顶层设计层面把握门诊患者的次均收费、住院患者的日均住院费用等核心考核指标，不盲目以业务量增长作为医院考核绝对标准，规避医患双方逆向选择行为[7]，保障合理性医疗消费结构。同时，关注疾病重点群体，设立老年人专项医疗救济。在新型农村合作医疗、大病医保、医疗救助、疾病应急救助等制度外，由政府部门单独设立老年人专项医疗救济基金[8]，开辟特定年龄群救济“绿色通道”，多方协作，控制中医医疗消费过快增长。

3.2 优化结构，进一步落实分级诊疗政策

2016年，湖南省政府办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，并提出在长沙市、株洲市开展试点工作。医疗消费的层级分布在卫生费用层面反映了分级诊疗制度的现行结果。目前，湖南省中医医疗消费部分，仍然存在消费结构不合理的现状，具体表现在：省级中医机构消费显著提升，门诊和住院消费占比从2016年的6.56%、11.42%上升为2017年的12.71%、30.47%；市级机构医疗消费大幅度降低，门诊和住院消费占比从2016年的7.05%、20.75%下降为2017年的0.51%、2.56%；区县级中医类机构费用总量略有提升，无明显变化。总体来看省、市、区、县医疗卫生资源结构配置未达到分级诊疗预期结果。

省级中医机构业务“虹吸效应”一方面与医院自身承载能力有关；另一方面，居民的就医意向也产生直接影响。由于信息不对称，居民患病后很难判断是大病或小病、有无生命危险，因此都希望得到最好的服务，不希望病情被耽误，就医更愿意选择医疗水平更高的大医院，就医趋高是患者和家属的理性选择[9]。近年来，湖南省市级中医机构存在重点专科不完善，特色优势不显著的隐患，在没有制度约束与政府干预的前提下，市级居民就其就医的便捷性与可及性而言，理性化第一选择为省级重点机构，从而导致市级中医机构就医群体大幅引流。就基层而言，就医的趋高性与资源配置的不均性，导致区县级中医机构存在“无人就医”与“患病难治”并存的局面，在分级诊疗制度下基层医疗卫生体制建设未达到预期效果。从国际经验来看，政府干预有助于医疗市场的优质化运营，其干预手段包括制度的设计与市场的监管。同时，不同级别的医疗机构应该明确角色定位，省级中医机构应集中医疗核心能力处理疾病发生过程中的疑难杂症，危急重症[10]；市级机构要加强特色专科建设，提高下级业务承接能力与上级业务转诊能力；区县级基层中医机构应提高常见病、多发病的救治与预防能力，确保基层医疗卫生机构可以承担大部分基础性医疗服务，不同级别的医疗机构在诊疗过程中应体现出差异性，形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理就医秩序，从而真正落实分级诊疗政策。

3.3 多元筹资，发挥中医诊疗优势

卫生费用筹资结构反映了各方资本的参与程度。就社会而言，核心指标为家庭卫生支出，代表个人就医直接经济负担。研究结果显示：公共筹资方案总体上略有降低(-1.00%)；自愿医疗保险较2016年增长5.05%，主要增长点为商业医保；家庭卫生支出总量虽有增长，但总体水平低于2017年湖南省功能法卫生总费用筹资水平(48.66%)。总体来看，2017年湖南省中医医院消费筹资分布中，政府参与力度不足，应加大政府投入。经济的发展带来居民医疗支付能力的提高与医疗保障意识的增强，应进一步引导居民参加社会医疗保险，让居民积极主动地购买商业医疗保险。

合理的卫生费用筹资结构，应以政府为主体，政府的主体性作用表现在大力发展区域卫生经济，加大财政投入力度。社会保障具有公平性和风险公担的重要特征，它是社会财富的再分配，尽管它能在一定程度上通过某种形式对特殊群体进行保护，但是它本身并不能直接创造财富[11]，因此，应完善医保制度，提升其覆盖范围与报销比例，逐步提高公共筹资水平，弥补其他筹资不足的缺陷[12]。另外，本次调查显示，自愿医疗保险其本身消费总量相对较小，其费用增长主体为商业医疗保险。因此，积极发挥商业保险的补充作用，灵活参保，做好不同类型保险的转移支付，扩大基金池，提高抗风险能力。中医医院作为优势主体，要明确自身定位，充分发挥中医药在治未病中的重要作用，进一步完善医疗服务定价机制，减少不必要就医环节，深化中医优势病种收费方式改革，不断增加改革病种[13]，因“病”制宜，发挥中医诊疗优势。