李紫健 刘 芳 赵 加

河北省保定市第一中医院，河北 保定 071000

金元时期，基于当时社会条件、历史背景、文化思想、经济水平等的影响，为诸多医学流派的产生与发展创造了一个宽松环境，在中医学术方面出现了百家争鸣的局面，其中最为著名，对后世中医发展影响深远的就是“金元四大家”。

张从正、李东垣同属金元四大家，他们的理论虽均基于补偏救弊所创立，却又各有特色，有了偏攻、偏补的侧重。“金元四大家”以他们独特的学术思想和有别于前人的理论观点，打破了当时社会医疗大环境一成不变的保守风气，不仅仅继承了祖国医学的精髓内容，同时也有了新的创新及突破，使祖国医学有了长足的发展。虽然他们各执一偏, 但笔者在分析他们的学术思想时不难发现，各个学派之间仍有着某些相通之处。在金元四大家中，与李东垣的学术分歧较为明显的是张子和。笔者试从以下几个方面对他们之间的联系和矛盾及各自的理论创新做一比较:补法与攻法皆是中医治病的基本方法，李东垣、张从正分别隶属补、攻两派，其学术观点各有特色、差异较甚。

1 学术观点的矛盾冲突

李东垣主张“人以胃土为本”“百病皆由脾胃衰而生”，他认为，脾胃好，人体才会健康，脾胃是人体的根本，元气之本，元气又与人体健康息息相关，脾胃出了问题会导致元气生成不足，元气衰则五脏六腑俱虚，导致疾病的发生。李东垣治疗各种疾病，善于应用温补脾胃之法，所以后世称他为“补土派 (或称温补派) ”的创始人。其着重于内伤不足病的研究，认为内伤疾患是由于脾胃气衰所致，脾胃内伤学是李东垣理论观点的主要内容。其认为内伤虚损诸多病证，多由脾胃受损，元气衰败所致，治疗上强调以调治脾土为中心，为脾胃学说的发展做出了重大贡献。李东垣之后，临床上外感与内伤两大体系基本建构起来，这是对中医学术发展的巨大推进。李东垣之主张可谓观点明确矣。

张从正作为攻下派代表，主张病由邪而生，邪去则病已，其治病尤善于攻法，认为“病应着重驱邪，邪去则正安，不可畏攻而养病”，将“汗、吐、下”三法丰富和发挥为其攻邪学术思想的主要内容。张从正批判了时下补法泛滥情况，认为妄行补益均为庸医。他说：“惟庸工之治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人而不见其迹。良工之治病者，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时[1]。”并强调补药敛邪，不仅仅治疗疾病，同时也可能损害健康，以让人们认识到补法滥用造成的危害。此外他的心理学思想也独具特色，十分重视精神心理、社会地位等因素致病作用，将“心理疗法”应用于疾病的治疗中，并取得了较好疗效。张从正之主张亦可谓旗帜鲜明矣。

2 学术观点分歧的原因

李东垣、张从正皆为一代宗师，然论病施治却各不相同，其因究竟源何?

2.1 生活时代背景的差异 两人生活时代背景的差异性，导致患者群不同，病人体质差异明显。早在《黄帝内经》中就提出体质因素对发病的作用和对治疗的影响，即所谓的“因人制宜”。还有他们本身的生活经历、状况的不同，造就了学术观点的巨大差异性。

他们皆生活于金元时期，但李东垣家庭富裕，据《元史·李杲传》记载：“世以赀雄乡里……家既富厚，无事于技，操有余以自重，人不敢以医名之。大夫士或病其资性高謇，少所降屈，非危急之疾，不敢谒也[2]。”由此可见李东垣诊治对象竟多为公卿权贵之人, 非寻常人可以延请。这些人多生活安逸少动，食醇酒肥甘，最易损伤脾胃；另外此期兵荒马乱、民不聊生，人民多有饥荒、逃难、流落他乡，生活动荡不安，饥饱失常，饮食起居不节等各种因素，对脾胃功能造成了极大的损害，这些人大多适宜补法。张从正生于公元1156年，《儒门事亲·卷一》述：“余自先世授以医方，至于今日五十余年”“感风寒”案又说：“戴人时年六十一”。可以推断，子和十余岁幼承庭训，从父学医，二十余岁悬壶应诊。其生于中医世家，长期奔波行走在民间，取法民间医学，《儒门事亲》第十五卷中绝大部分是采取民间的单方、验方。可见张从正所接触到的病人，大多为社会底层百姓，平民百姓多敝衣粝食、粗衣淡饭，平素辛苦劳作，身体较为壮实，这类人一旦患病，多为实证，故多宜攻法。《医宗必读》云：“富贵者膏粱自奉，贫贱者黎藿苟充，富贵者曲房广厦，贫贱者陋巷茅茨，劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则中实而骨劲筋强；膏粱自奉者藏府恒娇，黎藿苟充者藏府恒固，曲卧广厦者，玄府疏而六淫易客；茅茨陋巷者，腠理密而外邪难干，故富贵之疾，宜于补正；贫贱之疾，利于攻击；易而为治，比之操刃；子和所疗多贫贱，故任受攻；立斋所疗多富贵，故任受补[3]。”由此可见权贵财富者与劳苦大众的生活环境、饮食条件、起居劳作情况的不同，造成体质强弱的差异，最终导致了张李二人治疗方法的迥然不同。

2.2 师承之不同 李东垣曾经师从于张元素，受其师脏腑寒热虚实病机理论和经验的影响，在自己的临床诊疗实践中，结合内经所涉及脾胃部分，“四时皆以胃气为本”等理论，逐步形成了较为完备的脾胃学说，被后世称之为补土派始祖。其对于脾胃病的治疗，也有着比较独特、全面的方法，“盖温能除大热，……今立补中益气汤。”(《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》) ，一直沿用于后世，备受医家推崇。

张从正自青年时期就一直使用刘完素的辛凉之剂，可以说其学术思想源于刘完素寒凉攻伐学说。刘完素治病多用寒凉与其时代背景、地域特点、患者群等因素密不可分，有云“完素生于北地，其人秉赋多强，兼以饮食醇醲，久而蕴热，与南方风土原殊；又完素生于金时，人情淳朴，习于勤苦，大抵充实刚劲，亦异于南方之脆弱，故其持论，多以寒凉之剂，攻其有余，皆能应手奏功[4]。”张从正在《儒门事亲》中对刘完素推崇备至，并继承了刘完素治病多用寒凉攻伐的方法。提出了“病由邪生, 攻邪已病”“先论攻其邪, 邪去而元气自复也”的理论思想，认为予“汗、吐、下”三法可兼众法，先泄其邪，则正气自复，开创了“攻邪学派”。

古人云：“师者，传道授业解惑也”，二人所承师门不同，自然接受不同学派的思想主张，其在继承与发展中就会受到自家师门思想的影响而最终形成个人的医学风格，这也是两人学术观点不同的一个重要原因。

3 学术观点的交叉联系

以张从正、李东垣为代表的攻、补两大派别，虽然学术思想上差异性巨大，各有所偏重，然又各有所长，他们之间实际上是相互启发、相互弥补，与许多历代医家，各自从不同的角度交相呼应共同构成了一个完整的中医体系。

3.1 温补攻下均涉及 李东垣十分强调运用辨证论治的原则，他的脾胃学说虽主要论述了“脾胃受损，则百病由生”，以脾胃内伤发病为其代表观点，但同时也认识到脾胃病症有虚实变化。他认为，脾胃升清降浊，为人体脏腑功能之枢纽，若各种原因导致脾胃功能受损，升降协调失衡，则出现多种病症。脾气下溜久下不升，则可能导致飧泄而不化，久升不降，则可能出现?胀纳呆。同时脾胃病亦可以发生虚实的转化，胃实可转化为脾虚，脾虚亦可转化为胃实。强调虚补实泻，不可犯虚虚实实之戒，如此李东垣理论更加丰富而完满。张从正在《儒门事亲·补论二十九》中说:“大抵有余者损之， 不足者补之，是则补之意也。”张从正诚然是以攻邪作为治病的主要手段，但并未完全否定运用补法。他的攻邪学说同样是辨证的，认为攻邪即是补正，攻补两法不可废一。批评医者滥用补法，以补代攻风气；并非以寒盖温，以攻统补。相反，在寒凉攻邪论的思想基础上，张氏之补法更具特色，他主张应该“攻中求补，攻中兼补。” 这就与李东垣“虚者补之，实者泻之”不谋而合了。

3.2 均强调固护胃气 限于李东垣所处生活时代背景，由于饮食不节、劳逸过度而引起的脾胃气虚的情况相对较多。因而李东垣重视脾胃，认为脾胃为五脏之中脏，居于中焦，为气机要道，而胃为水谷之海，受纳腐熟化生精气，起承上启下，联络脏腑的作用，脾胃内伤，营血亏损，气虚血减则五脏受累，影响各种身心活动，而且外邪容易入侵机体，因而导致各种疾病的发生。由此提出“内伤脾胃，百病由生”，李东垣学说的代表方剂为补中益气汤，治疗内伤疾病里属于劳逸损伤脾胃的，取得了良好的效果。认为养生当实元气，脾胃健元气充，则病无所生。因此李东垣尤其重视保健脾胃，顾护胃气。张从正之攻下思想，为了达到故护胃气的目的，主张通过祛除人体内积聚陈莝或留结于内的积滞寒热而清洁肠胃，祛逐邪积，这样无异于扶助正气，使人体气血流通。至于具体补养正气的方法，张从正不主张药补，认为应当十分重视食补，真补之道，谓之食补[5]。还认为“ 善用药者，使病祛而进五谷者，真得补之道也。”张从正医案中多有以浆粥食养。其对病镯、虚馁、久病之人尤其强调食养，以五味、五谷、五菜、五果、五畜等多种物质, 合理调配、均衡摄入，以此助脾胃运化，健脾养胃，生化气血，使正气得以恢复，助正气从尽邪。他认为任何药物都有毒，久服都会使人体产生偏性，从而造成危害。对于患病之人，认为邪未去而先投补，则往往会以粮资寇，反而助邪伤正。他把补药的使用范围圈定在纯虚而又没有邪气跟积郁的患者，这一点时至今日也对临床治疗疾病有参考意义。由此可见从正对于温补用心细致，认为应根据患者病情，不能滥用。综上可以看出张从正同样十分重视调养脾胃，认为人体胃气的盛衰，直接影响到食补的效果。此治病养生当先固护胃气的思想，两人又巧然相同了。

3.2 最终目的恢复健康 张从正的攻邪思想认为，机体发生疾病是由于邪气侵犯及壅塞，如果不能及时祛除病邪，就会使气血流通不畅，损伤正气，去则正安，提出攻邪即是扶正。认为人体应以气血运转宣通，毫无滞涩之感为常。通过攻邪之法，可以去除病邪所致的血气阻滞，使人体气机流畅，血气流转畅达，从而消除病症、增进健康。李东垣的脾胃元气论提出 “脾胃之气不足，元气无所充养，百病始生”[6]。“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病[5]”，进而生命衰亡。李东垣著《省言箴》认为人体以气为本。“气乃神之祖…气者，精神之根蒂，积气以成精，积精以全神，必清必静，御之以道，可以为天人。”他强调减少语言以养元气，不过度的劳作以养形体，血气和合，邪无所容。由此看来无论是李东垣之温补还是张从正之攻下，他们通过各自的治疗最终均是使机体气机调畅、气血和合，使病人恢复健康。

4 小结

综上所述，李东垣、张从正在金元时期的独特历史背景下，从实践出发，突破当时局方盛行、思想僵化的局面，他们在继承前人经验与理论精髓的基础上，根据当时新时期社会环境的变化，创造性的提出了新理论新思想，并应用于实践解决问题，使其在不断探索中更加完善。由于受自己本身生活状况的影响，形成了补、攻两种截然不同的治疗思想，他们既针锋相对，又有着某些相通之处，然各自的学说都是中医药学继承、发展、创新的里程碑，各种差异联系背后的本质是中医治病求本、辨证论治的核心思想体现，同时也对后世医家产生其他诸多的医学流派和中医药学的发展有着重要的意义。