王丽芹，袁美琪，陈 茜，高兆虹，何文欣，杨素珍，牛香茹，黄宇超，张文方，王 乐

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江150040;2.黑龙江中医药大学；3.济宁医学院附属医院）

癌症是一种可影响身体任何部位的多种疾病的通称，它是在各种致癌因素、局部组织的细胞增殖和异样生物体的构成体。在中医学中，基于辨证论治理论，将其分为气滞血瘀、痰湿凝聚、热毒内炽、气血不足、脏腑亏虚、阴阳失调、气虚血瘀、阴虚火旺和阳虚水泛9 个类型[1]。2015 年世界卫生组织发布的数据显示，癌症导致880 万人死亡，是全球第二大死因。根据国际癌症研究机构2018 年发布的最新报告，全球癌症的发病率和死亡率仍在上升，1/5 的男性和1/6 的女性将发生癌症，约1 810 万例新发病例及960 万人将死于癌症。而我国新增病例数为380.4 万例，死亡病例数为229.6万例，且发病率、死亡率居全球第1 位[2]。中医护理以整体观念和辨证施护为基本特点，包含日常生活起居护理、病情观察、情志护理等护理方法配合艾灸、拔罐等中医传统特色护理技术，以其简单、方便、有效、价廉的特色优势在临床中应用日益广泛[3]，其在减轻化疗病人痛苦、提高化疗病人生活质量等方面有显著的作用[4]。当前，化疗已成为医治恶性肿瘤的重要组成部分，70%～80%的病人需要接受化疗[5]。化疗后相关不良反应是临床护理工作关注的重要内容，在不断探索的护理实践中，国内外已形成针对化疗所致不良反应的护理措施。国家中医药管理局在“十二五”重点专科建设中发布的优势病种中医护理方案中包含肿瘤，并推荐对化疗副反应采用中医护理方法[6]。现对中医护理在化疗副反应中的应用现状进行综述，以期为临床护理工作提供参考。

1 化疗不良反应的相关症状

化疗主要使用化疗药物杀死癌细胞，达到治疗目的，同时作用于肿瘤组织和正常细胞组织而产生的一系列毒副反应，大多数病人会出现恶心、呕吐、骨髓抑制、周围神经病变、腹泻、便秘、静脉炎、焦虑、抑郁等症状。研究发现，75%左右的化疗药物会导致化疗相关并发症[5]。住院病人早期胃肠道反应较为明显，且伴随恐惧、焦虑。因此，采取有效的护理方法对提高病人生存质量、减轻躯体症状有很大帮助。

2 中医护理在化疗不良反应症状护理中的应用

2.1 中医护理在化疗所致恶心、呕吐中的应用 病人在应用抗肿瘤药物过程中易发生恶心、呕吐，是化疗所致胃肠道毒副作用中最常见的症状。有研究报道，化疗相关恶心、呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)也是目前抗肿瘤治疗过程中最常见、最普遍的并发症［7］。中医学并无化疗一词，古代医药典籍中虽没有化疗后恶心呕吐的记载，却有呕吐的记录，其最早出现于《黄帝内经》，中医认为恶心呕吐与脾胃气虚湿热有关。化疗当属药邪，多为寒凉之品，进入体内，直中脾胃，致中阳不足、升降失职、脾胃气机不畅，上逆作呕[8]。

一项系统评价结果显示，CINV 发生率为70%～80%，30%～60%的病人尽管使用了止吐药还是会继续呕吐[9]。CINV 分为急性、延迟、预期、易爆和难治5种类型[10]。急性呕吐通常发生在给药后几分钟至几小时，并在给药后5～6 h 达到顶峰，多数在24 h 内缓解。延迟呕吐通常发生在化疗后24 h，最常见的是顺铂、卡铂和环磷酰胺等化疗药物，持续数天。预期恶心呕吐是在下一次化疗开始之前发生的恶心和呕吐，之前在化疗期间经历了无法控制的CINV。易爆呕吐，即便预防治疗，呕吐仍时有发生，并需要“抢救性治疗”。难治性呕吐是前1 个化疗周期预防和/或抢救性止吐治疗失败，但在随后的化疗中仍会出现呕吐。铂类药物是最严重的呕吐药物，其中以顺铂类药物最为突出。呕吐给病人带来不适感，严重影响病人生活质量，往往导致病人拒绝或推延化疗，从而影响化疗进程。目前，5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂是医治CINV 的关键疗法，但存在价格昂贵、具有一定的毒副作用问题[11]。而中医药可改善化疗副反应的临床症状，尤其对恶心、呕吐效果较为突出，具备良好的远期效果。目前，中医对CINV 尚未有国家标准且术语尚未统一。一项研究对乳腺癌化疗所致恶心、呕吐等相关副反应进行证候规律分析，分为肝郁脾虚、心肝实热、脾气亏虚、阴虚内热、肝脾气血两虚证[12]。

艾灸是借助灸火的温度和热力刺激经络产生温经通络、活血行气、散寒祛湿、升阳举陷、回阳固脱、消瘀散结、拔毒泻热、防病保健等[13]功效的一种外治疗法。当前，艾灸用于防治CINV 的研究较多，效果存在一定差异。田永明等[14]对117 例顺铂方案化疗病人进行随机对照试验，治疗组在常规止吐方案的基础上加用腹部+足三里艾灸，选穴上脘、中脘、神阙、天枢、大横、水分、气海、关元、足三里，每天15 min 左右，以艾灸局部红润为度，疗程2～7 d，对照组给予常规止吐药物（昂丹司琼针8 mg，每日2 次，静脉输注），结果显示，尤其是化疗的第3 天～第6 天，两组CINV 发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。艾灸能起到很好的止吐镇吐作用，值得推行。李艳[15]对60 例肿瘤化疗病人进行随机对照试验，对照组用托烷司琼5 mg 于化疗前后静脉输注进行预防性止呕，治疗组在对照组的基础上选取关元、神阙、足三里（双），每次每穴灸15 min，每天1 次，每周6 次，21 d 为1 个疗程，最终两组的临床症状均得到改善，尤其对迟发性呕吐效果最明显，并且能提高病人的食欲。张雪萍等［16］对100 例使用铂类化疗的病人作为研究对象，实验组在常规治疗基础上雷火灸上脘、中脘、建里、双侧足三里，每日1 次，每次20 min，对照组病人于化疗前30 min 单纯给予帕洛诺司琼注射液，结果显示实验组的治愈率明显高于对照组。徐璐等[17]采用前瞻性自身交叉对比方法应用隔姜灸法分别施治30 例化疗病人，将30 例病例分为3 组，每组均化疗3 个周期，3 个周期中采用艾灸、昂丹司琼、艾灸＋昂丹司琼3 种方法循环使用，选用双侧足三里穴，观察各组的恶心、呕吐情况和化疗前1d 及化疗后第1天、第9天的血清5-HT 水平，结果3 组的止吐有效率分别为80.0%、83.3%和93.3%。艾灸和昂丹司琼有不同的止吐机制，但效果相似，艾灸便宜，副作用小，操作简单，值得临床推广。在此类研究中，足三里、神阙、关元为选取最多的穴位，上脘、中脘、水分、气海等配穴对脾胃具有调节作用，具有健脾益气、止呕的功效。因此，艾灸这些穴位可以对CINV 起到良好效果。

2.2 中医护理在缓解化疗后骨髓抑制中的应用 化疗后骨髓抑制（myelosuppression after chemotherapy，MAC）作为最严重的副作用，大部分病人表现为红细胞、白细胞、血小板减少，导致贫血、出血、免疫机制下降等。其中白细胞减少最为突出，这将削弱人体的免疫能力，临床上经常会发生严重的感染和出血。因此，在放化疗过程中，骨髓抑制为癌症治疗的主要阻碍之一[18]，致使化疗不能按时足量完成而影响疗效和预后。中医学认为其属于“血虚”“虚劳”等范畴，中医辨证内容十分丰富，有关化疗相关骨髓抑制病机研究也在不断充实、更新。现代医家多将MAC 分成不同证型辨证论治，张福鹏等[19]将其分成阴阳两虚、脾肾阴虚、脾肾阳虚等3 种证型，白凤鸣等[20]以气血阴阳为标准将其分为气阴两虚和气血两虚。从中医学的角度，诸家将该病病位定位于骨髓，病性定为本虚标实，本指阴阳、气血、脏腑之虚，尤以脾肾为著，标指气滞、血瘀、痰凝、癌毒之实，故在化疗后骨髓抑制阶段，相应的多以双补脾肾、补气生血、养阴生津等治则治疗[21]。李波等[22]采用刺血拔罐法治疗化疗后血小板减少症，采取刺血针拔罐背部足太阳膀胱经上肝俞、脾俞、和/或周围皮下结节，保留罐8～10 min，每个拔罐部位出血5～8 mL，3 d 治疗1 次，2 次为1 个疗程，连续治疗2 个疗程后评价疗效，结果显示，总有效率达86.6%。刺络拔罐疗法对化疗后低血小板计数有显著疗效,但中医护理缓解MAC 相关文献甚少。

2.3 中医护理在缓解化疗病人睡眠障碍中的应用

研究表明，化疗群体中，近50%病人有睡眠障碍，即入睡困难、睡眠时间短、不能熟睡、早醒等。化疗期间影响睡眠的因素包括药物因素、心理因素、人口社会学因素、疼痛疲乏因素、环境因素等[23]。黎慧娟等[24]将86例乳腺癌化疗失眠病人分别在第N 周期化疗和第N+1 周期化疗时采用问卷调查方式对病人的睡眠障碍情况进行自身前后对照，前1 个月给予常规护理，后1 个月在常规护理基础上采用中药沐足加穴位按摩的方法，比较睡眠障碍病人的睡眠情况，结果显示，采用中药沐足加穴位按摩方法显著有效。这一结果与李燕等[25]的研究结果相似，李燕等[25]将136 例老年肿瘤化疗伴睡眠障碍病人随机分为观察组和对照组，每组68例，采用中药足浴和足底穴位推拿治疗，干预1 个月后观察组干预有效率为97.06%，明显高于对照组的73.53%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 中医护理在缓解化疗病人焦虑、抑郁中的应用

大量临床研究显示，癌症病人化疗期间不仅存在身体上的不适，还承受着不同程度的心理压力，严重影响病人化疗结局，其主要表现为恐惧、焦虑、抑郁、心理状态欠佳等。一项对100 例晚期结直肠癌病人进行的横断面调查结果显示，在最常见的10 项支持性护理需求中，病人对心理领域的需求最大。癌症病人的心理韧性普遍不足，更易受到创伤、悲剧、威胁或其他生活压力事件的打击[26]。中医学认为，情志变动可影响全身的气机，损伤人体五脏。《素问·举痛论》云:“百病生于气也”。因此，应当重视情志因素在疾病中的作用[27]。余红萍等[28]采用中医情志护理对94 例妇科肿瘤化疗病人按照情志不畅分为忧悲、惊恐、思虑、易怒4 种类型，分别采用以情胜情法、移情法、呼吸减压法、祝由法等中医疏通情志方法进行情志护理，结果显示，情志护理有效改善了病人的焦虑、抑郁状态，这一结果与马晓庆等[29]报道结果一致，并且可以降低化疗病人消化系统不良反应，提高整体化疗效果。

有研究显示，辨证施护对化疗导致的焦虑、抑郁等症状有一定的缓解作用。辨证法是中医基础理论的应用，从整体的角度出发，通过对四诊所收集的病史、症状、体征进行分析，确定病因、病位、性质及正邪盛衰之间的联系。“证”指证候，施护是根据所辨证出的证候确定护理方法及护理措施。辨证施护即认识疾病和护理疾病的过程。董华平[30]将50 例术后化疗病人分为两组进行对照试验，试验组通过交谈法、心理护理、饮食护理等方面进行辨证施护，对照组应用卫生宣教、卫生清洁护理、检测生命体征等常规护理项目，试验组疗效明显优于对照组，提示辨证施护可以有效减轻胃肠道肿瘤术后化疗病人的焦虑程度，减轻不良反应痛苦。

3 小结

中医护理方法对于改善化疗所致恶心、呕吐、骨髓抑制、焦虑、抑郁等症状有一定效果。从整体上看，中医护理在化疗相关症状护理中应用并不广泛，中医护理方法相关研究较少，其原因可能为：①目前肿瘤内科等相关科室开展相关中医护理技术较少；②临床护理人员中医基础底蕴不够，层次参差不齐；③中医护理技术的有效性缺乏相关的量化指标，机制研究有待深入挖掘。目前，已经应用于肿瘤化疗病人的中医护理技术的相关文献质量有待提高，建议开展大样本的临床研究，以发挥中医护理在改善肿瘤化疗病人相关症状中的积极作用。