孙连荣，叶旭春

（1.海军军医大学护理学院，上海200433；2.上海师范大学天华学院）

病人安全是全球医疗服务的核心主题[1-2]。病人安全事件导致三类关联受害方：病人及其家属（第一受害者）、医护人员（第二受害者）及医疗组织（第三受害者）[3]。第二受害者（second victim）是指因涉事医疗活动中不良事件、医疗错误或病人受伤/致死事故而遭遇心理健康受损及职业困境的医疗保健人员[4-5]。国外调查研究发现，80%左右的医护人员曾有医疗不良事件经历，其中半数以上出现了头痛、失眠、噩梦以及内疚、自责、焦虑、抑郁等身心问题，以及自我怀疑、职业倦怠、离职倾向等职业发展困境[6-8]；少数还出现了创伤后应激障碍（PTSD）症状[9-10]。其中，90%以上的第二受害者报告希望得到支持。然而，实际上仅有5.5%的医务人员确实获得过相关指导[11-12]，大部分医院还不能为第二受害者医护人员提供及时和专业的支持[13-14]。如此严峻的第二受害者占比以及支持缺失形势引起了国内外医务研究及实践工作者的极大关注。基于Wu[4]和Scott 等[5]对第二受害者的界定，已有欧美国家科研团队开展了一系列针对该群体特征及需求的研究[3,7,15-17]，并从2005 年始引入了第二受害者支持的实践性项目[18-20]。相对而言，国内对于第二受害者的关注尚属起步阶段，仅有少数研究进行了第二受害者支持的理论探讨[21-23]、第二受害者心理体验的质性研究[24-25]和量化调查[26-27]，一致发现亟须为国内第二受害者医护人员群体提供必要的支持。鉴于此，本研究系统综述国外第二受害者现象的研究进展，并着重介绍第二受害者支持的实践探索，以期为我国推进医护人员第二受害者的支持工作提供参考。

1 国外第二受害者的支持来源

目前，国外第二受害者获得支持的来源主要有组织、个体及社会支持3 个层面，且以前两者支持为主。

1.1 组织支持 从组织层面向第二受害者提供综合性支持是国外医院不良事件应对的首要途径，支持内容主要是提供事件应急处理、保护医护人员避免二次伤害、维护相互信任的组织文化等。组织支持计划的构建一般着重考虑“理解不良事件”以及“对不良事件做出适当反应”两个方面；其中，组织文化是重中之重[3]。相关研究强调对第二受害者的有效支持须以非责备文化（non-criticism culture）的构建为前提，呼吁应从寻找医疗系统运行漏洞的宏观视角来解决问题，而不是基于对某一个医护人员进行个体追责[28]。一系列研究已证实，公正、安全的组织文化和非惩罚性管理体系有助于第二受害者恢复职业信心，也能为他们提供积极的情感支持和成长机会[29]。

1.2 个体支持 国外第二受害者医护人员的个体层面支持主要源自于医院的同事及管理者[3]，支持的内容是负责向第二受害者医护人员提供情感支持。研究发现，不良事件发生后，由亲和力强、乐于助人的同事向第二受害者提供及时的情感陪伴，对于第二受害者的心理损伤缓解及修复都非常关键[30]。基于此，Scott等[5,13]提出了“24/7”支持模式，强调基于同事层面对于第二受害者医护人员提供“情绪急救”的必要性。除此之外，医院主管领导也是第二受害者的个人支持来源，其工作重心是通过分享组织内以往不良事件的处理经验、充分信任第二受害者的专业技能等途径为第二受害者创设人本化的支持环境[31]。

1.3 社会支持 第二受害者医护人员的社会支持来源于3 个群体：家人/朋友、牧师及心理援助专家以及社会组织。有研究表明，第二受害者医护人员获自家人、朋友的社会性支持较管理者提供的支持相对更多、更加有效[32]；支持内容倾向于情绪疏解和心理支持。第二受害者社会支持的另一个重要来源为牧师及心理咨询专家团队[33]，主要是为第二受害者医护人员提供专业的心理健康维护及修复干预[34]。除此之外，一些社会机构也积极投入到第二受害者医护人员支持的实施过程中。比如，美国已有多个州政府联合委员会以及医疗质量学术组织呼吁在医院内部组建第二受害者支持项目，并组织大型企业对此类项目提供财政投资。

2 国外第二受害者的支持模型

迄今为止的二十多年中，国外学者就第二受害者的具体表现、衍生危害、原因分析等开展了诸多实证研究及理论探讨。其中具有影响力的是“第二受害者的五项权利”和“第二受害者的三级支持模型”。

2.1 第二受害者的“五项权利” Denham[35]团队就第二受害者支持的态度和现状问题，面向来自美国医疗安全管理领域的7 名专家和学者进行了深度访谈。他们发现，从事实上来看，医疗不良事件发生后，管理者首选聚焦于事件消除和组织的生存，而涉事其中的医护人员被以“有罪的事故责任人”对待。对此，专家们一致认为“这样的情况需要改变”，他们认可不良事件主要源自医疗系统运行失误而非某一医护人员的个人错误，并主张医疗组织有义务向第二受害者人员提供专业、系统的支持。基于此，Denham[35]主张在医疗活动中不仅要全力履行保护病人的神圣职责，同时也要照顾好服务于病人的医护人员和医疗组织，并明确提出第二受害者医护人员的五项权利法则（简称“TRUST”）。①公正对待（treat that is just,T），指组织应为经历不良事件的第二受害者提供公正的文化氛围和非惩罚性的处理方式，以便于改进医疗系统、避免再次出现类似的错误和伤害；②尊重（respect,R），指组织应引导其他成员意识到绝大部分的医疗不良事件源自医疗系统失误的多因素结果，并以身作则尊重第二受害者的基本权利，而不是对他们进行过度追责；③理解和同情（understanding and compassion,U），提示不良事件对于第二受害者而言本已是灾难性的事件，他们都会因此而背负沉重的身心负担，因此，组织应构建理解第二受害者的经历氛围；④支持和关怀（supportive care,S），提出医疗组织内部应该向对待不良事件中的病人一样，为第二受害者提供专业支持；⑤透明和参与贡献的机会（transparency and the opportunity to contribute,T），主张错误的披露是个体从中获得成长的前提，不良事件的应对计划制定及执行过程中不应将第二受害者本人隔离在外，反而应将他们纳入问题应对和解决的团队中来，这不仅有利于他们的情绪恢复和职业成长，对于整个医疗组织系统运行的优化也大有好处。在阐述第二受害者应该享有TRUST时，Denham[35]还特别强调对医护人员的保护也是保护医疗组织的关键，对于改进医疗系统运行漏洞以及促进组织成长都有积极作用。

2.2 第二受害者的三级支持模型 基于综合性支持的视角，Scott 等[5]构建了第二受害者三级支持模型：一级支持称为即时“情绪急救”，即针对第二受害者提供基本的情绪照料，以第一时间确定他/她是否一切正常。这一层级的支持主要通过第二受害者的家人、朋友以及同事层面来负责完成。二级支持又称为“训练有素的同伴系统支持”，针对存在第二受害者应激反应的医护人员，由接受过第二受害者支持训练或由具有高风险监测工作经历的同事来负责完成。如果第二受害者持续出现心理问题或出现更高级别的支持需求，支持者则会将第二受害者转介到外部加急转诊网络安排三级支持。三级支持是向第二受害者提供专业救助，主要由牧师、心理咨询师等专业咨询人员完成。

美国国立儿童医院（NCH）曾联合密苏里大学护理学院（MUHC），对照以上三级支持模型开展对第二受害者的支持实践。基于实践效果进行的模型评估结果表明，其中的一级支持能满足第二受害者60%的需求；二级、三级支持各自能满足他们30%和10%的需求[5,33]。有必要提及的是，在第二受害者三级支持模型的理论构建中，Scott 等[5]还强调各类支持的时效性（timeliness），指出不良事件发生之后的即时是第二受害者应激特征最明显、需求最迫切的时间段，因此，及时提供支持是关键，事发当时即需对第二受害者医护人员提供情绪救急及事件处理方面的支持。

3 国外第二受害者支持的实践项目

随着以上理论探讨的推进，西方国家以医疗质量管理、病人安全部门为主引领对第二受害者群体支持实践的尝试。颇具影响的有FOR YOU、RISE 和MITSS 等三大项目。

3.1 FOR YOU 项 目 2013 年，由 美 国MUHC 和NCH 联合实施了针对第二受害者支持的FOR YOU项目。该项目以Scott 的三级支持模型为理论依据设计并开展，项目的主旨是构建其中实施二级干预的同伴支持团队。项目组织者首先进行同伴支持团队成员的招募和培训准备，并在安排符合遴选要求的参与者接受全科室轮岗实习后，向同伴支持团队成员进行集体培训。培训形式主要包括讲授、小组合作学习以及案例讨论。讲授内容主要聚焦于第二受害者相关的理论及知识学习；小组学习及案例讨论部分则集中于同伴支持技巧的实践操作指导。此类培训环节共持续3周，培训团队主要由医务管理及质量检测部门专家、临床心理学家、律师及团队项目赞助商等人员组成。

培训结束后，项目组以儿科为试点启动为期3 个月的FOR YOU 支持项目。Krzan 等[33]曾对该项目实施效果进行了追踪评估。在项目启动的5 个月之前，研究者向国立儿科医院医护人员发放问卷对第二受害者项目的需求状况进行了前测，了解到有30%被访者报告有第二受害者经历，6 人报告亲历同事因不良事件而辞职、转岗，有93% 的人报告亟须类似于FOR YOU 的项目提供支持。FOR YOU 项目实施3 个月之后又进行了后测，结果表明，95%的受访者认为该项目的确能为第二受害者提供必要的支持；其中3 人报告自己得到了项目的实质性帮助，11 人报告已向身边同事推荐了FOR YOU 项目。基于在儿科试点项目的良好成效，FOR YOU 随后在全院推广实施，且实效显著[36]。

3.2 RISE 项目 RISE 全称为压力复原力计划（resilience in stressful events），是美国约翰霍普金斯医院从2010 年开始实施的第二受害者同伴支持项目。该项目由来自医院病人安全部门、医疗团队、风险管理部门、病人安全部门、护理部门以及牧师团队的多学科专家具体负责，目标是培育不良事件应对过程中医护人员具备相互支持以及修复能力的组织文化。

该项目的实施经历了4 个阶段：①启动项目设计（2010 年）；②参与者招募和培训（2011 年）；③项目启动并在儿科试行（2011 年）；④全院推行（2012 年）。同伴支持参与者主要由护理人员组成。招募方式是由部门领导基于该护理人员助人的能力进行推荐、随后征得被推荐人本人同意后参与项目培训。培训包括两个阶段：第一阶段为接受6 h 的心理援助技能培训(Psychological First Aid，PFA)；第二阶段即为持续性培训，包括项目组组会和参与者支持实施后的总结会。项目组组会每月两次、每次1 h，通过讲座、角色扮演、小组讨论等多种形式组织参与者学习PFA 及第二受害者的研究报告及案例分析等材料。支持实施总结会每次持续1 h 左右，主要由同伴支持参与者汇报各自与第二受害者进行会面支持的过程，随后通过小组讨论优化后期的支持方案。

研究者结合RISE 项目在儿科试行和全院推行前后的4 个调研对该项目实施效果进行了评估[37]。项目开始之前的调查中，70%的受访者报告亲历过医疗不良事件，其中半数以上者报告曾因此产生情绪困扰、希望得到专业支持。项目启动之后的调查发现，该项目实施的4 年中接到求助电话的频率为每月1～3 个、有80%的支持者向求助者推荐了后续的支持组织资源，有近90%的人认为自己为第二受害者提供了他们需要的一级心理援助服务。此外，项目组还遴选了部分同伴项目支持者进行深度访谈，被访者高度认可PFA对第二受害者的必要性，并希望能在后期得到更多相关的专业培训，以实施更好的帮助。由此可见，RISE取得了明显的成效。

3.3 MITSS 项目 该项目全称为医疗创伤支持服务（medically induced trauma support services），由美国一家非营利组织于2002 年6 月启动实施。项目以“支持疗愈、重建希望”作为理念，为因不良事件而受到创伤的病人、病人家属及医护人员提供支持。

项目在医护人员支持部分的主要目标是帮助第二受害者以积极的方式应对不良事件[38]。在具体实施中，MITSS 项目分为线上和线下两个层面。MITSS通过在线系统分享描述第二受害者的个案以构建第二受害者的彼此共情系统，同时，向医护人员提供不良事件创伤程度评估、支持寻求以及政府医疗安全管理相关部门资源的共享链接。另在线下层面，MITSS 的支持重点是提高公众对第二受害者现象的认识，并通过“医疗保健机构顾问”和“机密电话支持”两种方式为医疗机构提供支持服务，前者是通过为医疗机构设计并实施同伴支持系统进而向第二受害者提供支持，后者则是由护理专业团队向第二受害者提供小组支持以及一对一的支持。MITSS 项目的成效也受到认可，曾获授NPSF Socius 奖等多项医疗安全领域奖项。

除了以上3 项实效明显的支持项目个案之外，研究者还提出了适用于同伴支持的其他策略。比如，Scott 等[33]提出“关键词语关键行动（key phrase & key action）”策略，即通过训练支持者学习使用特定的语言表述及行为模式，来实施对第二受害者的陪伴、积极倾听、引导分享和避免自责等支持。另有美国医疗质量改善研究所（IHI）发表了临床危机管理计划（CISM），通过一系列危机预案、管理及应对环节，以团队互助方式为第二受害者提供专业的心理健康咨询及人际支持[13,31]。

4 小结及展望

第二受害者现象对医护人员本人、病人安全以及医疗机构都存在消极影响[38]。以上文献梳理显示，西方国家较早一步就第二受害者支持在科研和实践方面做出了一定的推进，近几年韩国等一些亚洲国家也有新的研究跟进[39-40]，可为国内第二受害者支持的相关工作推进提供以下借鉴和参考。

4.1 构建支持性的医院组织文化，在保障病人安全的同时提升保护医护人员的意识 《中国国民心理健康发展报告（2017—2018）》指出，近4 成医护人员存在心理健康问题，成为需重点关注的职业群体之一。其中，不良事件的发生是导致医护人员出现严重心理困扰的重要来源。然而，在现有国内医疗实践中，针对不良事件发生后的处理仍局限于对医护人员的追责，缺乏对第二受害者情绪处理和业务成长需求的支持[21]。国家卫计委联合22 部委于2016 年12 月印发《关于加强心理健康服务的指导意见》，明确提出“要重点关注、普遍开展职业人群心理健康服务”。因此，有必要借鉴国外的相关理念，创设医院内非责备、建设性的不良事件应对文化氛围，强调医院内部充分重视对医护人员支持性组织文化的构建，对不良事件的第二受害者医护人员做好合理的保护。

4.2 切实推进第二受害者组织支持和同伴支持实践性项目的创建 国内已有研究者就医护人员第二受害者的心理体验开展了初步研究，有不良事件经历的医护人员报告自己会因此而出现心理健康问题及职业发展困境，期待获得相应的帮助和支持。国家卫健委印发的《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》通知中，明确规定在医疗机构人文服务考核指标中增设“医务人员心理疏导情况”条目，要求医院有制度、有计划地根据医务人员实际需求提供心理指导及支持服务。因此，有必要借鉴国外第二受害者支持实践的工作思路，基于我国的社会文化背景、医疗体制及医患关系现状，推进我国第二受害者支持的实践探索，推动各级医院在管理过程中主动构建组织支持系统、开展第二受害者支持项目，为第二受害者医护人员的心理健康及职业成长提供及时、专业的支持。

4.3 注重国内医护人员第二受害者群体特点的实证研究 在借鉴国外研究和实践成果的同时，鉴于国内外社会文化及医疗背景的差异，有必要开展针对国内医护人员第二受害者群体心理及职业受损表现、程度、发生机制以及干预策略等的系统性实证研究，同时关注医生第二受害者及护士第二受害者等各亚群体的具体特点。这有助于为医院内安全性组织文化的构建以及实践性支持项目的创建提供实证依据，确保紧密贴合国内第二受害者群体的实际需求提供相应的支持，实质性落实对医护人员的人文关怀和保护。