钟 霞，焦华琛，李运伦，张 磊，李 焱，钟 艳

(1. 山东中医药大学，济南 250014； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250011； 3. 寿光市中医医院，山东 寿光 262700)

玄府为遍布周身最细微观的结构[1]，亦是人身之气、血、津液、精神升降出入的结构基础，对气机运行、气液流通、血气渗灌、阴阳调理以及神机枢转起重要作用[2]。玄府理论临床应用广泛，是指导运用开通玄府法以治疗玄府失司疾病[3]，以达到玄府上下开阖顺畅。冠心病属于中医学“胸痹”范畴，辨治多从“心”而论，立足于整体，五脏六腑皆有玄府，有学者提出“心之玄府”[4]，为冠心病从“玄府”论治奠定基础。

1 玄府理论溯源

一般而言，狭义玄府专言汗孔，定义较为明确。玄府汗孔说理论于《黄帝内经》中首次提出。《素问·水热穴论篇》中载:“所谓玄府者，汗空也。[5]”“汗空”即汗孔。同时玄府与“腠理”“气门”“鬼门”等名异而质同,皆系皮肤之毛孔。张仲景在《黄帝内经》基础上，并入三焦概念[6]，认为三焦与玄府在结构、功能上密切相关。玄府既指汗孔同时又包含三焦，虽有拓展但对于三焦具体定位尚未明确。刘完素立足微观提出“玄微府”概念，为广义玄府之首述。认为玄府“周部全身、至微至细”[7]，为气机升降出入之门户，历代医家众说纷纭，难于统一。大抵以刘完素广义玄府认识为基础，后世不断尝试探索发挥，从微观角度阐述对于生命与疾病的认识。现代医家对玄府理论的认识提升到一个新的高度，多从细胞间隙、离子通道、水通道蛋白、生物电荷、周细胞、微循环等角度[8]来考虑。

2 玄府之生理病理特性

综观诸文献认为，总结玄府生理特性有四[9]，即广泛性、微观性、开阖性、通利性。广泛性认为，玄府敷布万物，遍及人身之脏腑、经络、血脉、肌腠、官窍，“无器不有”；微观性认为，玄府极细即微，肉眼难见；开阖性认为，玄府为气机升降出入之门户，为津液流通之道路，亦为神机流转之枢纽[10]；通利性认为，玄府以开通为顺、闭阖为逆[11]。

总结玄府病理特性有三：易感邪致病，玄府分布广泛不易被察觉，极易感邪致病；易郁滞闭塞，玄府郁闭是其核心病机[12]，寒、痰、瘀等可“因实致闭”，气、津、血虚等可“因虚致闭”，跌扑、金刃等亦可“因损致闭”；易开阖失司，玄府开阖有度，过与不及皆可致病。玄府开阖失司易致气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用等病理状态[13]。

3 从“玄府”角度认识冠心病的病因病机

张锡纯在《医学衷中参西录》中言[14]：“人之营卫皆在太阳部位, 卫主皮毛, 皮毛之内有白膜一层名为腠理, 腠理之内遍布微丝血管即营也”，可知玄府是营卫的重要器官。营卫与心密切相关，心主血脉，营行脉中，赖于心气的推动与调控。“心部于表”(《素问·刺禁论篇》)，汗为心之液。营行于脉以荣养，卫守于表以固护，营卫调和为心主血脉及行使其他生理功能的前提，营卫失调亦为心系致病的关键机理。《难经·十四难》直言：“损其心者,调其营卫”，为从玄府角度辨治冠心病提供了理论依据。

玄府病变为百病之长[15]，玄府致病可影响到机体不同部位、结构及功能。冠心病属于中医学“胸痹”范畴，常见胸痛、心悸等症状。现代医学系由冠脉狭窄或阻塞使心肌缺血缺氧所致。中医多从正气不足、饮食不节、情志失调、寒凝气滞等角度来加以认识。从“玄府”观胸痹病机，当知玄府遍及五脏六腑，心中亦有玄府。玄府为心络之门户，心之玄府闭塞为心系病致病的总则。因此，冠心病基本病机可概括为“心络阻滞，玄府闭塞”[16]。

4 从“玄府”辨治冠心病治则治法

冠心病治疗应以开通玄府为基本治则。冠心病系本虚标实之证，开通玄府自当分虚实辨治。寒凝、气滞、血瘀、痰湿、郁热、气虚为玄府壅闭致病的重要因素。综阅相关文献，总结其解表开玄、理气开玄、活血开玄、化痰开玄、清热开玄、温阳开玄、益气开玄七法以指导冠心病的辨证治疗。

4.1 解表开玄

解表开玄法适用于外感风寒之邪引发的胸痹。“心痛引背多属风冷”(《杂病源流犀浊》)，风寒邪侵是冠心病发病的重要因素[17]。一方面风性疏泄，寒性滞闭，均可导致表之玄府开阖过度。卫阳失于固护，营阴失于守敛，营卫失和必然致使心之玄府开阖失司。另一方面寒邪侵袭络脉，收束脉管。心之玄府闭塞，脉管挛急不通，遂现胸痹心痛之症。表为邪之入路，亦为邪之出路[18]，治宜解表散寒、开通玄府，借助发汗开通玄府、振奋心阳为解表开玄治疗胸痹之作用机理。解表开玄以辛药为主，清·汪昂《本草备要》载[19]:“辛者能散能润能横行。”辛药通过发散开玄，兼具行气、活血之功，宣散表邪的同时，亦可透达脏腑经络之玄府孔窍。解表开玄应重视外治之力，运用熏、洗、敷、擦、熨等外治之法开发腠理，流通在表之气血，由表入里疏畅内外之玄府，常用药物有桂枝、麻黄、羌活、细辛、防风、白芷、荆芥等。桂枝汤解肌发表、调和营卫，为胸痹解表开玄之首选。若玄府郁闭化热、表里同病，防风通圣散解表通里，开通表里之玄府，并能“清火热、开鬼门、洁净府、通传导,内外分消其势”[20]。牛鹤丽[21]以加味桂枝汤治疗稳定型心绞痛35例，方中桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、三七粉、栝楼、薤白解肌发表、和谐营卫以开玄，治疗心绞痛显效率及硝酸甘油停减率明显优于西药组，同时对于血清hs-CRP的降低效果显著。

4.2 理气开玄

理气开玄法适用于气滞心胸所致的胸痹。玄府枢转气机，孔隙虽狭贵在通畅[22]。情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞心胸，心脉不和，胸阳失展，痹阻玄府而致胸痹，症见心胸满闷，时欲太息，胸痛每遇情志不舒而诱发，得嗳气则舒，苔薄腻，脉弦细。“气行则血行”，冠心病心绞痛当以治气[23]，治宜理气开郁、开通玄府，常用药物有柴胡、香附、枳壳、厚朴、陈皮、川芎等。《金匮要略》载：“胸痹，胸中气塞，短气。”张仲景创橘枳姜汤开理气开玄治疗胸痹之先河[24]，柴胡疏肝散疏肝理气、活血通络，为理气开玄之首选。若郁久化热，症见口干便秘，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，宜用丹栀逍遥散疏肝清热；若兼见血瘀之象，宜用失笑散活血行瘀，散结止痛。张云峰[25]治疗冠心病心绞痛50例，以柴胡、枳实、厚朴、炙甘草、栝楼、薤白、桂枝、白芍为基础方加减化裁，宽胸理气，开玄解郁，临床总有效率达92.00%，明显优于地奥心血康胶囊组且疗效确切。

4.3 活血开玄

活血开玄适用于心血瘀阻所致的胸痹。《医林改错》载[26]：“治病之要诀，在明白气血……气通血活，何患病之不除”，提示气血畅通为治病的关键。一方面玄府为气血流通之门户，瘀血阻滞势必导致玄府闭塞，心脉不畅，胸阳痹阻。另一方面玄府渗灌血气，渗灌不及或渗灌太过皆可发生心血瘀滞[27]，症见心痛如绞痛有定处，夜间尤甚甚者胸痛彻背，背痛彻心，舌紫暗苔薄，脉弦涩，治宜活血化瘀、开通玄府，令瘀血荡涤，气血畅通。孙建平[28]总结古代活血开玄方药如下：当归、丹参、川芎、莪术(《太平圣惠方》)；厥心痛之高良姜散合桃仁、当归、丹参、三棱(《圣济总录》)；失笑散活血开玄以治急心痛(《儒门事亲·心痛》)；《是斋百一选方》创手拈散活血开玄以治心脾痛。张再康[29]擅用血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通窍活血汤、桂枝茯苓丸、抵挡汤等方剂加减化裁以活血开玄，常用桃仁、当归、赤芍、川芎、红花、三棱、莪术等活血之品，临床针对冠心病心血瘀阻多有疗效。

4.4 化痰开玄

化痰开玄法适用于痰浊闭阻引发的胸痹。脾胃为气机升降之枢纽，玄府通利可影响脾胃中枢作用的正常发挥[30]，亦赖于中州之气的推动。过食肥甘厚腻，湿重困脾，脾运失健，痰浊盘踞，痹阻气机，阻滞络脉，瘀闭玄府。脾气亏虚，营血不足，玄府无力开阖，随之闭塞[31]。玄府闭塞同时又加重了中焦的积滞，酿生痰湿，症见胸闷尤甚，气短痰多，肢体沉重，伴倦怠乏力、咳吐痰涎、纳呆便溏、齿痕舌、苔腻脉滑，治宜豁痰宣痹、开通玄府，常用陈皮、半夏、胆南星、浙贝、枇杷叶、葶苈子、茯苓、竹茹等。栝楼薤白半夏汤通阳行气，涤痰汤豁痰开窍，为化痰开玄之配伍首选。若痰阻郁而化热，以黄连温胆汤清化热痰。国医大师张志远从“肺气郁滞,宗气不能贯通心脉”入手[32]，善用辛苦之杏仁发散开玄，降气平喘；共用开宣肺气之桔梗，降逆化痰之半夏，宽胸利气之栝楼，升清通阳、开宣心络之葛根等通阳化痰，宣痹止痛，常有奏效。

4.5 清热开玄

清热开玄法适用于火热郁结所致的胸痹。刘完素在《素问玄机原病式》中说：“热甚则腠理闭密而郁结也”，可见郁热是导致玄府闭塞的重要因素。玄府为人身“精神营卫气血津液出入流行之纹理”[33]。热气怫郁，玄府壅闭，津血循环障碍，玄府之津乏源，血脉失于滋养，久之血脉枯竭，瘀血滞阻脉络[34]。《血证论·脏腑病机论》中也说：“火结则为结胸，为病，为火痛; 火不宣发则为胸痹。”火热郁闭玄府损伤心络，临床可见胸闷胸痛、心胸烧灼、心烦失眠、急躁易怒等。此外，“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”(《心悬急懊痛候》)。壅瘀亦可生热，郁热壅结致心痛，出现“心如悬而急，烦懊痛”[35]的症状表现，治宜清热养阴、开通玄府，常用药物有栀子、赤芍、莲子心、淡竹叶、牡丹皮、生地、玄参、黄芩、双花、连翘、知母、白花蛇舌草等。若热甚化毒宜用犀角地黄汤清解瘀热，解毒养阴，防止玄府瘀闭。陈胤峰等[36]运用清热活血方配方颗粒剂(丹参、三七、赤芍、黄连、葛根、人参等药)治疗冠心病心绞痛30例，结果证实在改善心肌缺血、抑制炎性反应方面疗效确切。

4.6 温阳开玄

温阳开玄法适用于寒邪内蕴引发的胸痹。素体阳虚，阴寒内盛，寒性凝滞，可致气血流通不利，闭塞玄府，痹阻冠脉。寒性收引可致筋脉拘挛，冠脉拘急不舒，血流失畅，心阳不振，症见胸痛彻背如绞，遇寒尤甚，伴形寒肢冷，面白冷汗，苔白脉沉紧，治宜温阳散寒、开通玄府，常用附子、干姜、细辛、桂枝、栝楼、薤白等温振心阳之品。枳实薤白桂枝汤通阳理气，当归四逆汤温经散寒，是温阳开玄之首选方剂。若阴寒盛极之胸痹重症，症见胸痛剧烈，身寒肢厥，气短脉微，常以乌头赤石脂丸加减化裁，或以苏合香丸温开闭窍常有疗效。范红玲[37]以乌头赤石脂丸联合西药治疗不稳定型心绞痛54例，结果心绞痛显效率达92.59%，心电图显效率达90.74%，明显优于西药组。白玉明[38]采用温阳活血开玄法治疗冠心病心绞痛86例，拟定温阳活血汤(干姜、檀香、熟附子、人参、延胡索、川芎、当归、桂枝、丹参等药)益气活血，温阳开玄，结果有效率达82.6%，对于心电图及心绞痛症状皆有明显改善。

4.7 益气开玄

益气开玄法适用于心气不足所致的胸痹。气血同源，气虚无力气化则血弱。血为气之母，血弱生气乏源则玄府空虚，遂因虚致闭而使胸痹心痛。症见心悸气短，胸痛时作，动则尤甚，伴倦怠乏力，语声低微，易汗出，齿痕舌，脉虚缓，治宜益气养阴、开通玄府，常用人参、黄芪、山药、白术、炙甘草等益气健脾之品。研究指出，黄芪可治“一切气衰血虚之证”(《本草纲目》)，能够增加冠脉血流量[39]；人参善补益心气，能够对抗心肌缺血再灌注损伤[40]；生脉散益心气、敛心阴，人参养荣汤益气养血，为益气开玄之首选方。若遇胸痹正虚阳脱之危症，宜用四逆加人参汤益气回阳固脱。气血充沛，营卫调和，方能荣养心之玄府，维持其开阖有序。周加信[41]以生脉散益气养阴开玄加味治疗冠心病心绞痛33例，结果痊愈11例，好转16例，未愈6例，总有效率达81.8%。王静[42]运用人参养营汤加减治疗稳定型心绞痛30例，结果心绞痛有效率73.3%，心电图有效率90.0%，明显优于西药组。

5 小结与展望

玄府是气血、营卫、津液、神机枢转的通道，开阖有序保障生命活动的正常进行。挖掘玄府理论本质，对于其传承发展具有重要意义。而将玄府理论融会临证辨治及微观医学科研，从微观视角解读疾病本质及探索治疗方案是中医治病的新途径。从“玄府”辨治冠心病正是该思路的应用与探索，丰富了其辨治思路，使中医对于冠心病的认识上升到微观领域。心之玄府闭塞为胸痹的致病关键，开通玄府是治疗的根本大法。玄府理论系中医藏象理论，在现代医学微观领域不断的发挥与探索[43]，因此“玄府-微观结构”模式[44]或成为中西医结合探索玄府理论的新途径，“玄府-络脉”体系也将成为衔接藏象微观领域的新桥梁[45]。从细胞、分子、基因生物学等角度研究玄府理论机制是下一步所要探索的方向[46]。现代医学微循环、离子通道、血脑屏障、水通道蛋白等与玄府密切相关，进一步探寻其本质有助于为中西医结合辨治冠心病创造新的契合点。