宋晓丹，佘延芬△，陈 豪，高亚玉，范玺胜，祝 洁，俞舒丹，于傲天，冀燕银，许润三

(1. 河北中医学院，石家庄 050200； 2. 中日友好医院，北京 100029； 3. 河北北方学院，张家口 075000)

许润三教授，男，1926年生人，第三届国医大师，卫生部中日友好医院著名中医妇科专家、终身教授，从医 70余年擅长利用中医诊治各种妇科常见病、疑难病。据流行病学调查[1]显示，20～60岁妇女阴道炎患病率约1/5。阴道炎属于中医学“带下病”“阴痒”等范畴，古亦有“十女九带”之训，可见患病人群数量之大。傅山[2]有云：“夫带下俱是湿症。”后世医家多认为湿邪是导致本病的主要原因且从湿论治。许润三既认同从湿邪论治带下症，又在70余年临床治疗中形成了自己对阴道炎独特的辨证治疗思路。认为阴道炎症见带下量多而不伴阴痒者，其病机以脾虚湿盛为主，脾气虚损失运、水谷精微及津液输布失常聚而为湿，湿邪随脾虚下注伤及任带发为带下，可用完带汤加减治之。然对于伴有阴痒的阴道炎患者治疗思路则不然，现介绍如下。

1 阴道炎的辨证认识

1.1 从火热辨阴痒

《素问·至真要大论篇》曰：“诸痛痒疮皆属于心。”刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》[3]中曰:“诸痛痒疮疡，皆属心火”，并注“微热则痒。”张介宾在《类经》[4]中亦云: “热甚则疮痛，热微则疮痒”，皆阐明痒症的发病源自火热。许润三认为阴痒应辨为火热，但又应分为实火和虚火两类。青中年阴道炎患者主症通常表现为带下量多、色黄而痒，并认为该病证由湿聚久生热、渐化为火所致。老年性阴道炎主症通常为白带量少、阴道干、痒，或白带量多伴瘙痒。根据《素问·阴阳应象大论篇》：“年四十，而阴气自半也”，以及《诸病源候论》[5]:“肾荣于阴器，肾气虚……虚则为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒”，认为老年性阴道炎的阴痒多由肾阴不足、阴窍不得濡养而生风化燥、燥而生火所致，所以老年女性阴道炎多为虚火。

1.2 从气虚辨带下量多

许润三认为带下量多的原因在于气虚。气是构成人体、保证生命活动必不可少的物质，对体内的津液具有统摄、封藏等作用。气虚则带脉失去约束，任胞不能固护，湿邪下陷而致带下量多。临床上导致带下量多的气虚包括脾气虚损以及肾气虚损封藏失司。《傅青主女科》带下篇语[2]：“脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物。”赵献可于《邯郸遗稿》[6]中云：“下焦肾气虚损，带脉漏下”，故许润三指出治疗带下量多要从气虚论治，在临床上多以补气升提和固摄气机为主。

2 阴道炎的治疗

2.1 从补气血、清湿热辨治青中年阴道炎

青中年女性阴道炎发病的临床表现多为带下量多、色黄、阴道瘙痒。许润三认为此类症状多由气虚湿热乘之下注所致。当今社会，青中年女性压力日益增大，思虑过重、熬夜、失眠以及房劳多产等因素均易致劳倦伤脾，致气血不足。患者气血虚弱统摄无权，脾虚湿盛、湿邪下陷聚流成带，又因湿结化热、热蕴阴部而致瘙痒。针对此证，许润三擅长采用当归补血汤[7]22补气血，白英清湿泻火热，临床效果较为显著。取黄芪、当归调补气血，以黄芪补气，且有助益生血之效，使阳生阴长，气旺血充，配以当归和营养血，补虚固带，再得黄芪生血之助，使阴血渐充，补益气血功效确切。白英首载于《神农本草药》[8]，在《证类本草》[9]《本草纲目》[10]等著作中均有记载，其味辛苦甘，性微寒，有清热解毒、祛风利湿之效。现代研究表明，白英所含的化学成分具有抗癌、抗炎、抗过敏作用[11]。在治疗青中年女性阴道炎中，则根据古代文献和现代研究所载运用白英，一取辨证之意清湿热，二取辨病之意抗炎[12]，同时强调用白英剂量要大，据病情往往可以用到30～50 g。

2.2 从清虚热、升提固摄气机辨治老年性阴道炎

老年女性阴道炎发病常多见，外阴干痒甚则有疼痛灼烧感，入夜加剧，带下量少色黄或带下量多色黄质稀如水样，常伴有子宫脱垂。许润三认为此证是由于老年女性年老体弱、肾精亏虚、阴血耗损、气虚下陷摄带无权所致，提出以“清虚热，升提固摄气机”为治疗原则。在众多方剂中，选用二仙汤与补中益气汤化裁。二仙汤[13]出自《妇产科学》，专门用于治疗女性更年期疾病。许润三以黄柏(盐炒)、知母(盐炒)滋肾阴、清虚热，使用仙茅、淫羊藿、巴戟天补肾阳。药物用意一是根据张景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”[14]的思想，于“阳中求阴”使阴根于阳而得所化；二是通过这3味药鼓动肾阳、除湿，阳主动可以固摄封藏肾精，以防下陷，配合补中益气汤[7]13可升提气机，固任止带。补中益气汤中重用黄芪，配伍党参、白术(炒)、甘草(炙)调补中气，升麻、柴胡、葛根升提气机，当归养血和营使血充燥化而痒止，陈皮理气化滞，补而不滞，调畅气机。这2个方子化裁既调补肝肾清降虚热，又使气机得以升提，封藏肾精，对于老年性阴道炎的调治效果十分显著。

3 典型病案

案1：患者女，32岁，2018年3月7日来就诊：主诉白带量多伴阴道瘙痒10余天。近10余天白带量多、色黄黏稠伴有阴道瘙痒，阴部生有息肉样物质。2018年2月25日来潮，平素月经5/25～28 d，经量中等有血块，来潮第1天腰酸，小腹阵痛,舌质红胖大舌根部苔黄腻，脉细沉取无力。就诊检查后确诊为阴道炎,辨证属湿热蕴结、气血亏虚证，治宜清湿热、补气血。方药：黄芪60 g，白英30 g，当归15 g，大枣3枚，地肤子10 g，蛇床子10 g，黄连8 g，黄芩8 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年3月14日复诊：患者带下量明显减少，已无阴道瘙痒症状，阴部息肉样物质基本消失，舌质红苔黄白腻，脉细沉取无力。为巩固疗效，依上方7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。1周后电话随访，患者告知阴道炎症状已愈。

按语：此患者由于气血亏虚，任带固摄不足，致带下量多；湿热乘之注于下焦，久而生火导致阴道痒及带下色黄质黏；湿热蕴结，瘀阻胞宫，故来潮腹痛。加之舌脉辨证，以“清湿热，补气血”为治则，拟“当归补血汤”为基础方，黄芪当归益气生血，取大枣补血之用，补益气血功效确切；依其湿热症状取白英、地肤子、蛇床子、黄连、黄芩清下焦相火，清热燥湿止痒。气血足任带盛则带正常，湿去火热无以依附则痒自止。此方用药少而精直中病所，故一诊过后患者带下量明显减少，阴痒症状消，继续服用原方清利湿热，补益气血以善后。

案2：患者女，60岁，2018年3月26日前来就诊：主诉阴道干痒不适2月余。近2个月阴道灼热、干痒，子宫脱垂。现多梦、腰酸、耳鸣，舌质紫暗布满瘀斑，脉无力。就诊检查后确诊为老年性阴道炎。证属肝肾阴虚，气机下陷证，治宜清虚热、升提固摄气机。处方：黄柏(盐炒)8 g，知母(盐炒)8 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，当归10 g，黄芪25 g，土鳖虫10 g，桃仁10 g，红花10 g，党参15 g，升麻6 g，葛根12 g，白术(炒)8 g，陈皮8 g，柴胡8 g，甘草(炙)6 g，石斛10 g，三七(制粉冲服)10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年4月3日二诊：阴道干痒明显好转，子宫脱垂感觉如前，舌质紫暗，瘀斑较前减少，脉较前有力。处方：依上方去三七，加土鳖虫15 g，改黄芪50 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年4月10日三诊：阴道干痒均较前减轻，子宫脱垂感稍有改善，舌质稍紫暗，少量瘀斑，苔稍黄腻，脉稍无力。处方：依上方14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。同时给予外洗方7付：花椒30 g，艾叶50 g，百部30 g，苦参15 g。3个月后患者因它病来诊，告知阴道炎症状已经痊愈，未见复发。

按语：此患者因年老体弱肝肾亏虚，导致阴虚火旺、阴血不足而造成阴道干痒灼热；气虚、气机下陷引起子宫脱垂症状；肾主骨生髓，肾精耗损故发生腰酸；髓海不荣、虚阳上扰、上蒙清窍导致耳鸣；阴虚内热、热扰心神，所以多梦，病机总属肝肾阴虚，气机下陷。采用二仙汤和补中益气汤化裁，既补益肝肾，滋阴润燥清虚火，又提升气机；针对气机不畅致血行不畅之症，加土鳖虫、桃仁、红花、三七活血化瘀，血为气之母，血行则气自行。全方共奏补益肝肾、升提气机功效，故二诊过后患者症状均明显减轻。三诊加外洗方增强止痒功效，疗效显著，三诊之后患者愈。

4 结语

作为中医妇科大家，许润三对于阴道炎的认识及治疗既遵古又不拘泥于古，将经典、经验和现代研究结合起来，形成了自己独特的辨证论治思想体系。在治疗阴道炎的过程中，强调辨清疾病本质，提出“治带先治气”“治痒先治火，治火分虚实”的学术观点，临床效果显著，丰富了中医治疗阴道炎的内涵。