陈昌晓,李曾妮,尚洪海,李泽涵,冯五金

(1.山西中医药大学,山西 晋中030619;2.山西省中医院,山西 太原030012)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的一组没有器质性病变的临床综合征[1],本病发病率较高,为消化科门诊的常见病和多发病,临床表现主要有餐后不适、胃痛、胃胀等,虽无相应器质性病变,但其反复发作的特点,往往给患者带来较大的心理负担。中医并无这一病名,参考历代中医文献并结合患者的临床表现,功能性消化不良可归为“痞满”“胃痛”的范畴。

冯五金教授是山西省中医院原副院长、脾胃病科主任医师、山西省名老中医,享受国务院政府特殊津贴,从事脾胃病的中医治疗研究40余年,临床经验丰富,尤其对功能性胃肠病的研究具有独到见解。

1 病因病机

冯教授认为本病的病因与先天禀赋、饮食损伤、感受外邪、情志失调有密切关系。中焦气机不利,脾胃升降功能失常为本病的基本病机。

1.1 先天禀赋不足 先天禀赋不足为本病的易感因素,《灵枢·寿夭刚柔》云：“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”《灵枢·天年》载：“人之始生……以母为基,以父为楯。”遗传因素能够维持个体体质的相对稳定,是决定体质形成与发展的基础,人体秉承于先天父母之基,受养于后天水谷精微。若先天禀赋不足,身体羸弱,则为本病的发生提供了内在隐患,加之摄食不足,从而进一步导致或加重脾胃运化的失常。

1.2 饮食损伤 饮食应以适度为宜,过饥过饱都会对健康产生影响。摄食不足致脾胃运化功能减退,脏腑组织失于荣养;暴饮暴食,过食肥甘厚味、生冷油腻、辛辣刺激等使脾胃负担加重,以致“食积”内停,久之导致脾胃运化乏力,可见脘腹胀满、嗳腐吞酸、纳呆、食欲不振等。《金匮要略》载：“凡饮食滋味以养于生,食之有妨,反能为害。”《灵枢·五味》载：“谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。”先天禀赋不足,后天饮食不节,合而为病,最终导致饮食滞于胃肠引发“痞满”。

1.3 感受外邪 《三因极一病证方论》指出：“六淫者,天之常气也,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因。”六淫之邪均能伤人,使人发病。其除可侵袭人之肺卫皮毛由表入里,亦可乘虚而入于内,直中脾胃,遂发为本病。

1.4 情志失调 冯教授认为情志因素为功能性消化不良的重要病因,中焦气机不利、脾胃升降失常为本病的基本病机。《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”人的情志活动由五脏精气化生,由于七情可直接损伤五脏精气,故而成为多种情志病及心身疾病的诱发因素。《丹溪心法》曰：“气血冲和,万病不生。一有怫郁,诸病生焉。”目前,人们生活工作的压力增加,精神心理因素在诸多疾病的发病中扮演着重要角色。功能性消化不良病位虽在脾胃,但与肝有着密切的联系,或因肝气郁结致中焦气机不畅、停滞而失于疏泄,或因忧思伤脾、脾气受损以致运化不利,因此肝气不疏导致的脏腑气机失调与发病有重要关系。

2 治法

2.1 平调体质 体质始于先天禀赋,受于后天滋养,是由先天遗传和后天获得共同决定的相对稳定的特征。人的外表形态、精神状态、脏腑功能等具有的个体化特点均形成于胎儿期,而后天的各种环境因素、营养及生活习惯,又使体质具有可变性。因此,冯教授主张在未病的基础上平调体质,在既病的情况下纠偏倾,从而减少个体对疾病的易感性。脾为后天之本,对于平素脾胃功能较弱的患者,冯教授常以自拟体质平调方加减：党参片20 g,麸炒白术12 g,茯苓30 g,山药30 g,陈皮12 g,木香10 g,黄芪30 g,巴戟天15 g,浙贝母10 g,黄连6 g,干姜9 g,附片9 g,莲子12 g,芡实12 g,焦三仙各18 g,草果10 g,炙甘草6 g。方中党参、白术、茯苓、山药益气健脾,对于脾胃虚弱有很好的调节作用,且现代药理学研究表明,党参能够拮抗阿托品和去甲肾上腺素引起的小肠推进抑制,具有促进小肠推动的作用[2];茯苓中的茯苓多糖能够提高人体免疫力[3]。莲子、芡实味甘补脾,对于脾虚食欲不振者有很好的疗效。加入浙贝母清热化痰,黄连清热燥湿,能够消除中焦积滞所化痰热。佐以少量附子、干姜能够防止一味苦寒加重脾胃损伤。纵观本方,补泻同施、寒温并用,以益气健脾为基础,平调阴阳,使脾虚得复,痞满得除。

2.2 疏肝健脾 冯教授认为功能性消化不良治疗的重点在肝脾,气机失调是导致功能性胃肠病的重要病机。五脏精气充沛与否关系到情志活动能否正常进行,肝主疏泄的功能决定了肝能促进并调节气血运行,因而调节情绪、保持心情舒畅具有重要作用。冯教授认为功能性消化不良临床常以肝郁脾虚和脾虚气滞多见,治疗时应对证治疗,对于以食欲不振、脾虚不运为主要表现的脾虚气滞证,治疗以益气健脾、行气疏肝为主,冯教授常以香砂六君子汤为基础,佐以香附、大腹皮、枳实等善于行气导滞之品。而对于以食积便秘、脘腹胀痛、嗳腐吞酸为主要表现的肝郁脾虚证,冯教授常以自拟导滞消痞汤加减治疗。全方以大黄6 g,枳实15 g,厚朴15 g,川楝子10 g,莱菔子30 g,青皮9 g,蒲公英30 g,连翘15 g为底方。其中大黄、枳实、厚朴消食导滞,通调胃肠积滞;莱菔子行气消胀,含有生物碱、硫代葡萄糖苷、异硫氰酸盐、黄酮、挥发油、蛋白质及多糖等多种成分,其水煎剂能够促进胃肠动力、促进排便[4];青皮长于疏肝破气;川楝子清肝火、泄郁热,对气机郁滞、脘腹胀痛有明显的疗效;蒲公英、连翘能够消除中焦饮食积滞所化之热。全方共奏疏肝行气、消食除胀之功。该方对于肝郁气滞之脘腹胀痛、食积不化之痞满有很好的疗效。

3 典型案例

患者,女,56岁,2018年3月12日首诊。主诉：餐后胃胀满,食欲不振1年。患者自述1年前退休后,情绪低落,郁郁寡欢,渐觉餐后不消化,胃胀,并伴有失眠,乏力,大便不成形、量少、排便困难,体质量下降10 kg,舌淡苔白,脉缓。辅助检查：幽门螺杆菌(－);胃镜检查：慢性浅表性胃炎;胃肠功能检查：胃动力不足。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满;辨证为脾虚气滞,治以益气健脾、行气疏肝。方用香砂六君子汤加味：党参片15 g,法半夏10 g,白术12 g,大腹皮15 g,茯苓30 g,砂仁12 g(后下),陈皮30 g,厚朴15 g,木香15 g,枳实15 g。7剂,水煎早晚温服。1周后复诊,诸症明显好转,情绪仍时低落,眠差,原方去大腹皮,加合欢花10 g,玫瑰花10 g。7剂,用法同前。三诊：患者自述诸症悉除,嘱继服上方7剂以巩固疗效。

按语：《证治汇补》曰：“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先……至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之。”本案患者乃属久思伤脾,脾气受损以致运化不利,进而导致上述症状的产生,属痞满病中的“虚痞”范畴。故此,治当益气健脾、行气宽中。现代研究表明,香砂六子君汤加减能够提高FD 患者的胃动素、胃泌素水平,促进胃肠蠕动[5]。冯教授在香砂六子君汤益气健脾的基础上,加厚朴、枳实、大腹皮等行气宽中、消导之品,不仅加强了本方行气作用,对于胃肠积滞也有很好的功效。合欢花、玫瑰花解郁安神,可改善睡眠。纵观本方,益气、行气并重,疏肝、健脾并举,做到补益而不壅滞,行气而不伤正。

4 结语

功能性消化不良具有长期性、反复发作的特点,病程较长,历代医家多以消化道的对症治疗为首要,而忽略了调畅气机在本病治疗中的重要作用。所谓“心身一体”,冯教授结合多年治疗经验,追本溯源,强调脏腑气机的影响,重视情志致病的重要地位,标本兼顾,将健运脾胃与调畅脏腑气机相结合,值得临床学习推广。