周晓丹 李兴德

作者单位：昆明医科大学第一附属医院 老年心内三病区650032

研究［1］显示许多冠心病患者害怕再次发生心血管疾病事件，各方面的能力水平下降，无法恢复正常的社会功能，他们还面临家庭生活变化、婚姻紧张、经济困难和工作机会减少的威胁。有的患者甚至会过度回避活动，过度保护，接受了生病的角色，出现工作能力水平下降，与社会隔离，与他人的沟通、交往能力下降，导致患者出现沮丧、绝望、失去希望，甚至出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等一系列的心理问题，损害与健康有关的生活质量（HRQoL）［2］。冠心病的发病率逐年上升，且趋向中年发展。据世界卫生组织估计，冠心病已成全球死亡的主要疾病，2016年死亡人数超过900万，也是中国成年人死亡的第二原因［3］。

冠心病最重要的治疗方法是经皮冠状动脉介入治疗（PCI），多项研究均证实PCI术能显著改善冠心病患者的生活质量，尤其能改善心绞痛患者的生活质量。Ruijie Li［4］等研究发现PCI能显著改善6个月时所有年龄组的身体健康状况，老年患者尤其是80岁以上的老年人，在身体机能的改善方面获得了最大益处，年龄本身不应该阻止血运重建，因为对健康相关生活质量有潜在的好处。研究还发现成功的经皮血管重建术可以显著降低冠脉慢性完全闭塞患者的症状，改善左心室功能，减少后续冠脉搭桥的需要［5］。中国接受冠心病介入手术的患者人数也在逐年增加，然而仍有很多因素影响患者术后的生活质量。本文主要分析冠脉病变情况、支架内再狭窄、多种疾病史、治疗依从性四个因素对冠心病患者PCI术后生活质量的影响，并提出相应的干提升预措施。

1.冠心病患者PCI术后生活质量的相关影响因素分析

1.1 冠脉病变情况 首先，冠脉病变程度重、病变支数多，手术的复杂性及高风险导致术后并发症增多，术后需要使用的抗凝药物、抗血小板聚集药物相应增多，出血风险也会增高。其次，冠状动脉病变的位置是预测PCI术后预后的重要因素。冠状动脉近端，特别是左冠状动脉前降支（LAD）供应心肌的大部分血液，与非近端相比，LAD近端闭塞可能导致重要心肌区域缺血，且预后不良［6］。在一项1468例单中心分析研究中，与远端LAD或非LAD相关梗死相比，与近端LAD相关的梗死预后更差［7］.。在一个荟萃分析［8］中也发现，PCI术后近端冠状动脉病变患者的长期住院率、心脏不良事件发生率和死亡率明显高于非近端冠状动脉病变患者。

1.2 支架内再狭窄 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的管腔直径减少被称为再狭窄。从临床表现来看，再狭窄常与活动后胸闷、胸痛症状或急性冠脉事件复发有关，并可能导致再次介入，包括冠状动脉搭桥或再次PCI，从而影响患者的生活质量，增加了经济负担及心理负担。这种现象是由于在无支架情况下发生血管弹性反冲、血管重构，或在使用支架时“新内膜增生”即支架内腔表面组织过度增生，从而引起再狭窄。另外，PCI导致内皮细胞的不完全再生，循环脂质的过度摄取，从而导致新生内膜的动脉粥样硬化加速，导致一定数量的支架失败（包括ISR、急性冠状动脉综合征）。支架内再狭窄（ISR）的确切发生率很难确定，这是由不同的临床表现、血管造影和手术因素造成的。在支架置入前再狭窄的发生率为所有血管成形术的32% ～55%，而裸金属支架（BMS）的再狭窄发生率为17% ～41%，药物涂层支架（DES）尤其是第二代药物涂层球囊（DCB）的出现进一步降低了再狭窄率，能达到＜ 10%［9］。

1.3 多种疾病史 许多行冠脉支架置入术的患者并不仅患有冠心病，同时还合并其他器质性疾病，尤其是糖尿病、血脂异常、高血压病、高尿酸血症等疾病。一个横断面研究［10］发现有一种或多种其他疾病的冠心病患者报告的与健康相关的生活质量明显低于无任何疾病的患者。Peterson［11］等人的前瞻性队列研究中发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者在急性冠脉综合征（ACS）后1年更有可能表现出心绞痛、心脏特异性生理限制以及更差的与健康相关的生活质量结果。另外Muller等人［12］评估了糖尿病对早期PCI治疗非ST段抬高性心肌梗死患者长期预后的影响，指出糖尿病患者早期（住院）和长期观察的病死率较高。Souza等人［13］证实血脂异常与6个月随访时生活质量的恶化有关。合并糖尿病的冠心病患者在PCI术前和PCI术后6个月的生活质量均低于非糖尿病患者。糖尿病、高血压和高甘油三酯水平在早期和长期观察中都会导致躯体健康状况结果的恶化［14］。由此可见，合并高血压、糖尿病、多血管动脉粥样硬化、高尿酸血症、血脂异常等多种疾病者对术后生活质量的改善存在负面影响，应服用相应的药物使血糖、血压、尿酸、血脂等维持在相对正常范围，同时注意平时的饮食生活习惯。

1.4 术后治疗依从性 冠心病患者除了行PCI治疗外，还应遵医嘱服用心血管药物、适当运动、戒烟、戒酒、控制体重、控制饮食、控制压力等，以改善预后。研究［15］发现在急性心肌梗死患者接受PCI治疗6周后，约29%的患者表现出对规定的心血管药物中度或低度的依从性；在另一项研究中，超过25%的急性心肌梗死患者出院后未按医嘱服药，而未按医嘱服药的患者1年死亡率更高［16］。与药物治疗相比，大多数患者在改变生活方式方面存在更大困难。Lee YM等人［17］对417例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死患者进行了横断面研究发现，药物依从性与生活方式的改变有统计学上的联系，药物依从性可能是患者生活方式改变的替代标记，及早发现依从性差的患者并改善其生活方式和改善依从性的动机教育是很重要的。

2.提升冠心病患者PCI术后生活质量的措施

2.1 针对复杂冠脉病变的治疗 ①血管内超声（IVUS）的引导：PCI优化有助于改善临床结果，最近的一项随机对照试验报道［18］与常规血管造影术相比，血管内超声（IVUS）引导的PCI术显著降低了靶血管衰竭、心脏死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的靶血管重建术的发生率。血管内超声能识别闭塞的起始位置、降低导丝进入分血管的风险、辨别真腔假腔，还能监测术中冠脉穿孔、夹层、壁内血肿等并发症。②心脏血流动力学辅助装置轴流泵Impella的使用：在遇到高危PCI患者、合并复杂疾病（急性心肌梗死、重度心功能不全、瓣膜疾病、肾功能不全）尤其是LVEF＜35%、复杂解剖病变（多支病变、分叉病变、钙化、左主干、慢性闭塞病变）、血流动力学不稳、高龄等患者时，心脏血流动力学辅助装置轴流泵Impella2.5和Impella 2.5 CP的放置为行PCI术提供了更多可能。Impella复制了心脏的原始泵血功能，即将循环中的血液从左心室泵出，通过主动脉瓣进入主动脉根部，从主动脉根部通过降主动脉流向全身，同时通过冠状动脉入口供应冠脉营养心肌，能提供全身血液循环和心肌保护，能明显改善术后症状和心脏功能［19］，还显著降低了急性肾损伤的风险，并消除了对血液透析的需要，为接受PCI治疗的急性肾损伤高危患者的肾保护策略提供了新的方法［20］。③完全血运重建（CR）：在ST段抬高型心肌梗死合并多血管病变的冠心病患者中，首次PCI术时如果发现非罪犯血管病变具有与不稳定斑块相一致的形态学特征，未来心血管事件的风险将会增加，那么常规非罪犯血管病PCI可能会带来好处，可降低心血管疾病或心肌梗死的死亡风险［21，22］。血流储备分数（FFR）指导下的完全血运重建在降低心血管死亡或心肌梗死的风险，以及因新发心肌梗死或缺血再行血管成形术而死亡的风险方面优于单纯病变血管PCI术［23］。

2.2 针对支架内再狭窄的治疗 严重内膜增生是支架内再狭窄的主要原因，药物涂层支架的引入大大降低了严重内膜增生的发生。研究表明可吸收支架技术是许多冠心病患者可接受的金属支架的替代方案［24］，与裸金属支架相比，新一代药物涂层支架已被证明在降低心肌梗死、支架血栓形成和血运重建发生率方面具有更高的安全性和有效性25］。最近研究还发现，依维莫司药物洗脱支架的血管反应良好，且使用新一代药物涂层支架的患者让短期应用双联抗血小板疗法成为可能［25］。

抗血栓治疗是改善PCI术后临床疗效的重要因素之一。双重抗血小板治疗（DAPT）即阿司匹林联合P2Y12抑制剂已被证明可降低支架相关血栓风险，目前多项指南［26～28］均指出双重抗血小板治疗是抗血栓治疗的标准初始策略。在目前可用的三种P2Y12抑制剂中，氯吡格雷是治疗稳定性冠心病的基本选择，研究发现［29］，普拉格雷和替卡格雷虽可减少缺血性事件，但增加出血率。而P2Y12抑制剂在单抗血小板治疗（SAPT）中是否优于阿司匹林尚不清楚。短期DAPT（1～3个月）在当代PCI时代的大多数病例中是可行的，但缺血性风险高的患者，如ACS表现和复杂PCI患者，可能受益于长期DAPT，但长期DAPT相应的出血风险增加，临床医生应综合评估患者缺血和出血风险，考虑风险评分等因素。指南［26～28］指出可应用风险分层模型对缺血和出血风险进行综合评估，PRECISE-DAPT评分和DAPT评分可作为确定PCI术后DAPT持续时间风险评估工具。对于有机械心脏瓣膜病和房颤（AF）的患者需长期口服抗凝剂（OACs）治疗的，多项共识［30，31］指出应尽可能缩短三联抗血栓治疗时间（在指标住院期间或至多1个月），OAC首选直接口服抗凝剂（DAOC）而非维生素k拮抗剂VKA（如华法林）。

而减少PCI术后出血并发症的措施包括使用质子泵抑制剂（PPI），使用PPI可预防PCI术后最常见的出血类型（＞60%）——上消化道出血［32］。丹麦全国的数据显示，在急性冠脉综合征后接受DAPT的患者中，使用PPI比不使用PPI的患者上消化道出血的风险更低［33］。

2.3 针对个体行为生活方式的管理 心脏康复项目是涉及多个学科的干预措施，包括体育锻炼、营养指导、控制血脂及血压、戒烟、心理咨询和药物治疗。越来越多的研究证据表明，动态心脏康复可以使冠心病患者生活能力得到提高，降低患者的死亡率，并具有良好的成本效益［34］。心脏康复在国外冠心病相关指南中已作为ⅠA类推荐［35］。对于冠心病患者来说，心脏康复不仅是治疗的补充，也是治疗的延续，可分为三个阶段：第一阶段始于住院期间，包括早期动员、评估和康复指导。第二阶段为门诊康复期（出院后2～6周），在对患者心肺功能评估的基础上，制定个性化的运动处方，定期让患者到医院进行康复运动，同时管理生活方式和药物治疗。第三阶段是社区或居家康复期，主要目的是巩固第二阶段的康复效果，帮助患者采取更健康的生活方式，提供更安全的锻炼环境［36］。

3.结语

戒烟戒酒、加强运动、改善饮食结构、控制血糖、血压、血脂等均能明显改善患者生活质量，但对于抗栓治疗的药物选择及疗程、PCI技术的缺陷、不可避免的支架内再狭窄及血栓形成，仍需要进行大量的探索及临床研究，找出适宜的办法来改善PCI患者术后的生活质量，相信随着冠心病诊疗技术的深入研究及PCI术不断进步，越来越多的新型支架和抗凝药物被研发出来应用于临床，使更多的患者能得到及时有效的治疗，不仅能缓解冠心病患者的临床症状，PCI术后的再狭窄风险会明显降低，同时PCI术改善患者生活质量的效果会越明显，PCI术会被越来越多的人接受。