赵家有，张 颖

(1. 中国中医科学院研究生院，北京 100700； 2. 北京市和平里医院，北京 100013)

《临证指南医案·痹》共载案例82首，案例精当，体现了叶天士辨治痹的丰富学术思想。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，强调了外邪在痹发病中的重要意义，但《临证指南医案·痹》记载并强调了“肝胃虚滞而成痹者”等3种内伤致痹病机，并附有相关医案。本篇尽管为收录叶天士治痹的医案，但也记载了因痹致痿的病机转化和通痹治痿医案。邹滋九在本篇附论中将痹的病因病机归纳为12种，以宣通治痹为主要治法。

本文从“内伤致痹”“因痹致痿”和“宣通治痹”等三个角度解析《临证指南医案·痹》的相关医案及其特色，并将其验之临床，收获满意疗效，现总结如下。

1 内伤致痹

《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”受此影响，内伤在痹的发病过程中尚未引起足够重视。但《素问·痹论篇》亦记载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”对此，张景岳在《类经》中注解：“六腑者，所以受水谷而化物者也。若过用不节，致伤肠胃，则六腑之痹因而生矣”[1]，表明饮食失节亦是致痹的因素之一[2]。

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》亦记载：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄……身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也”，再次记述了饮食失节致痹机制。所以，《素问·生气通天论篇》强调：“谨和五味，骨正筋柔。”五味调和，则筋骨不痹；饮食失节，五味失调，筋骨可发生痹。不可拘于“风寒湿三气杂至，合而为痹也”而忽略内伤致痹。

1.1 饮食失节致痹案

“某，病后过食肥腻，气滞热郁，口腻黏涎，指节常有痹痛。当从气分宣通方法。苏梗、杏仁、栝楼皮、郁金、半夏曲、橘红。”

本案患者 “病后过食肥腻”酿生湿邪阻滞，从“气滞热郁”和“当从气分宣通方法”，可知湿阻气滞化热。杏仁、栝楼皮开宣上焦散热，复气机升降之常以畅中焦；苏梗、橘红和半夏曲运化中焦以除湿热之源；郁金疏肝清热以治“气滞热郁。”

1.2 烦劳太过致痹案

“陈五四，劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋，周身痹痛。此非客邪，法宜两调阳明厥阴。黄芪、生白术、制首乌、当归、白蒺藜、黑稆豆皮。”

案中明确指出“此非客邪”，即本案患者之痹由内伤而来。患者由于“劳动太过，阳气烦蒸”，正如《素问·生气通天论篇》所述：“阳气者，烦劳则张”，强调了烦劳太过，阳气烦蒸，阴液亏虚可致痹。本篇附论中亦指出：“肝胃虚滞而成痹者，两补厥阴阳明为治。”本案患者方药黄芪和白术健运中焦化生气血以绝病源，制首乌、当归和白蒺藜养血疏肝息风切中关键。

1.3 营虚或血虚络涩致痹案

“王案，辛香走窜，宣通经髓壅结气分之湿，有却病之能，无补虚之益。大凡药饵，先由中宫以布诸经，中焦为营气之本，营气失养，转旋目钝，然攻病必藉药气之偏，朝夕更改，岂是去疾务尽之道，另于暮夜进养营一帖。人参、茯苓、桂枝木、炙草、当归、炒白芍、南枣。”

本案强调“大凡药饵，先由中宫以布诸经。”提示治疗痹时若中焦亏虚或气滞，则以补益调理中焦为先导，以确保药物吸收而布散诸经，不可先用辛香走窜之品而通痹。该理念亦可推及其他疾病。

附论中指出：“有血虚络涩，及营虚而成痹者，以养营养血为主。”本案患者正是附论中所言营虚者。以桂枝汤减生姜为主，加当归和人参径补营血以绝致痹之源，桂枝、当归和茯苓兼具通痹之效。

2 因痹致痿

痹的本质为不通，如《症因脉治·痹症论》记载：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁……故名曰痹。[3]”痿以弱而不用为特征，诚如张子和在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说二》中指出：“弱而不用者，为痿。[4]”痹与痿的鉴别为中医熟知，记载内容丰富。如《医宗金鉴·杂病心法要诀》记载：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分”[5]。但是《黄帝内经》早已记载并强调痹能致痿，记述了痹和痿的相关性。对此需进一步理解挖掘，加以运用，有效提高治疗痹痿的疗效。

2.1 因痹致痿概述

《医经原旨》记载：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”张景岳在《类经》中对此句注释：“逢热则筋弛，故纵也。[6]”《素问·痿论篇》记载：“宗筋弛纵，发为筋痿”，表明痹可在热邪作用下具有向痿转化的病机。本句为《素问·痹论篇》的段尾，以“因痹致痿”的病机演变承接下文《素问·痿论篇》。

此外，《素问·痿论篇》亦记载了因痹向痿转化的病机：“大经空虚，发为脉痹，传为脉痿……有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。”《医学入门·外集》亦记载：“痹久亦能成痿”[7]。 吴崑在《医方考·痿痹门》合论痹痿指出：“叙曰：痿、痹，二病也。今祥《内经》，亦有称痹为痿者。故合而为一。[8]”

叶天士在本篇吴氏案中也指出：“风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿。”《临证指南医案·痹》共载8位患者出现痹致痿的病机，其中1位患者(杜三三案)因“经脉受伤，阳气不为护持”，出现“今痹痛全止，行走痿弱无力”，其余7位患者在疾病进展中均有热证，并多次强调“经热则痹，络热则痿。”可见阳虚和热盛在“因痹致痿”病机转化具有促进作用，但以热盛为主，印证了 “凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”的经典描述。

《素问·痿论篇》记载：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。此之谓也。”“论言治痿者，独取阳明何也。”故治痹时，根据病机转化可佐用清宣肺热润五脏或通补阳明养脏腑，用以防治痹痿。

2.2 通痹治痿

本篇共有56患者，其中8位患者明确记载出现因痹致痿的病机。2位患者复诊2次，3位患者复诊1次，1首案例病情描述共用128字，1首案例病情描述共用150字，笔墨之多在《临证指南医案》中并不多见，可见因痹致痿一般病程较长，治疗较难，也引起了叶天士的重视[9]。辨治痹痿通痹法贯穿始终，兼以治阳虚或热盛。根据热盛来源，相机佐以它法。

2.2.1 清利通补 从上文得知，热邪在“因痹致痿”病机转化中具有关键作用，亦较为复杂。

本篇指出“宋案……考古圣治痿痹，独取阳明，惟通则留邪可拔耳。”“沈案……是病后宜薄味，使阳明气爽，斯清阳流行不息，肢节脉络舒通，而痹痿之根尽拔。”通痹治痿方药中常佐以通补阳明药物，以达清阳流行，经脉通畅。

热入血分、血瘀不畅是因痹致痿的演变过程。如“某案，初病湿热在经，久则瘀热入络”“某案，仲景以经热则痹，络热则痿，今痹痛多日，脉中筋急，热入阴分血中”。

通补阳明、清热利湿、凉血散瘀、透热养阴是通痹治痿治则中的基本方法及内涵。生白术、茯苓、薏苡仁、黄连、泽泻、枳实、陈皮、白蒺藜，牡丹皮、丹参、生地、玄参，钩藤、连翘、桑枝和姜黄等为常用之品。

2.2.2 温养通补 在杜三三案中，患者首诊时未有阳虚病机，采取桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、薏苡仁和通草治疗，属于叶天士所讲“仿仲景木防己汤法”，即本文所讲清利通法。

二诊时由于“周身汗出。阳泄已多，岂可再用苦辛以伤阳泄气乎？内经以筋缓为阳明脉虚。当宗此旨。黄芪、防风、白术、茯苓、炙草、桂枝、当归、白芍、苡仁”。

三诊时指出：“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿，今痹痛全止，行走痿弱无力。经脉受伤，阳气不为护持，法当温养通补。经旨春夏养阳，重在扶培生气耳。黄芪、茯苓、生白术、炙甘草、淡苁蓉、当归、牛膝、仙灵脾、虎骨胶、金毛狗脊，胶膏为丸。”

与三诊比较，二诊时未明确患者“痹痛全止。”同时，二诊时已明确“周身汗出。阳泄已多”，故不宜采用首诊时的通利之法。此时，病机当由痹向痿转化过程中，且当属因阳虚所致痹向痿转化的病机。本篇记载“考古圣治痿痹，独取阳明”，故二诊时以通补阳明法治之。

三诊时患者已“痹痛全止”，痿由痹来，通痹治痿，以痿为主，仍有取阳明之法，所采取的方药仍保持二诊时的黄芪、茯苓、生白术、当归和炙甘草。《叶天士晚年方案真本》指出：“此痿症也……虑虚其阳，固护卫阳，仍有攻邪，仍有宣通之用。[10]”可见在“因痹致痿”病机指导下，宣通治痹贯穿治疗痹痿的全过程，故三诊时加入了治疗寒湿痹的金毛狗脊。

3 宣通治痹

在本篇附论中，邹滋九将痹的病因病机归纳为12种，其中5种采取宣通法治疗，另外4种涉及通法，3种涉及补法。除此，在医案中也充分体现了宣通法的重要价值，此法是叶天士治疗本病的特色方法。

叶天士在案中指出：“通阳宣行以通脉络，生气周流，亦却病之义也”，表明宣通法之宣是宣行阳气以通畅气血经脉。根据证候寒热，宣通法可分为温阳利湿、清热利湿和甘寒和阳三法。宣通法含有利湿，正与叶天士在《温热论》中强调的“通阳不在温而在利小便，较之杂病则有不同也”相合。

3.1 温阳利湿通阳

“某案复诊，湿痹脉络不通，用苦温渗湿小效，但汗出形寒泄泻，阳气大伤，难以湿甚生热例治。通阳宣行，以通脉络，生气周流，亦却病之义。生于术、附子、狗脊、薏仁、茯苓、萆薢。”

本案中，生于术、薏苡仁和茯苓是叶天士常用的化湿利湿通阳、流畅气血药。如“李三四案……先用阳明流畅气血方，黄芪、生白术、汉防己、川独活、薏仁、茯苓。”“王案，风湿痹痛，防己、生于术、川独活、茯苓、炒黄柏、生薏苡仁。”两案用药均有白术、薏苡仁和茯苓。《神农本草经》记载狗脊治疗“风寒湿周痹”，萆薢“主风寒湿，周痹。”本案患者已明确阳气大伤，故加附子、狗脊和萆薢温阳化湿。

3.2 清热利湿通阳

“王，身半以上属阳，风湿雨露从上而受，流入经络，与气血交混，遂为痹痛。经月来，外邪已变火化，攻散诸法不能取效，急宜宣通清解，勿使布及流注。防己、姜黄、蚕沙、杏仁、石膏、滑石”，该案用药属叶天士所言“仿仲景木防己汤法。”

叶天士在杜三三案中指出：“邪入经隧，虽汗不解，贵乎宣通。桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、薏仁、通草”，该案用药实为仿张仲景木防己汤法而来，叶天士治学上求经典，旁参诸家，又多有创新，发挥了承上启下的作用，杜三三案即是典型例证。该案用药减去川萆薢即为吴鞠通《温病条辨》中的加减木防己汤，主治暑湿痹，可知加减木防己汤属于叶天士宣通法，清热利湿以宣通阳气。

3.3 甘寒和阳通脉

“张，五三案，烦劳郁勃之阳，变现热气内风。《内经》以热淫风消，必用甘寒。前议谓酒客不喜甘味，且痰多食少，亦忌甘腻滋滞。用清少阳胆热者，酒气先入肝胆也。酒汁湿着，肠胃受之，理肠以通胃，胃肠气机流行，食加，滑泄颇腻。今者气热，当午上冒，经络痹痛，亦减于平日主以和阳甘寒，宣通经脉佐之。童桑、羚羊角、天门冬、枸杞子、白蒺藜、丹皮、茯苓、霍山斛。共熬膏。”

“某案复诊，症已渐安，脉络有流通意。仲景云：经热则痹，络热则痿。知风淫于内，治以甘寒，寒可去热，甘味不伤胃也。甜杏仁、连翘、元参、花粉、绿豆衣、梨汁。”

两首案例均指出有风邪，共同之处是都具有热，以甘寒祛风清热和阳，风息热清经脉得通而痹愈。具体用药差异在于风的来源不同：一是烦劳郁勃生内热而化风，属内伤致痹，药用羚羊角、白蒺藜、丹皮等清热潜阳息风；一是外风邪入里化热，为外邪致痹，药用甜杏仁、天花粉等清热理肺。

4 临床应用

谢某某，男，36岁，2017年2月26日初诊：腰酸疼4个月，久坐加重，活动减轻。阳痿举而不坚，不能纳入阴道，勉强尝试性生活，成功概率约为1/3。舌淡苔薄白，左脉弦细，右脉细缓。中医诊断腰痛，辨证属肝胃虚滞，治以“两调阳明厥阴。” 处方：羌活10 g，防风10 g，生黄芪30 g，当归10 g，白芍药10 g，茯苓30 g，生甘草6 g，乌药6 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚各服1次。3月5日复诊：患者诉腰酸痛无，本周未进行性生活，守方续服。3月19日复诊患者诉无腰酸痛，勃起功能硬度改善，完成1次成功性生活。舌间苔略微黄，两边略微少苔，右脉关旺，左弦数。处方：上方加生薏苡仁30 g。4月2日复诊：患者诉勃起功能改善，服药期间1周进行2～3次性生活均成功，腰酸痛无，舌质红，苔可，左脉弦，右关旺。上方加丹参10 g、火麻仁15 g、百合10 g。4月9日复诊：本周2次性生活均成功。

按：该案为通痹治痿案，患者符合叶天士所言肝胃虚滞所致痹的特点，采取两调阳明厥阴法即通补厥阴和阳明。同时患者出现因痹致痿病机，亦有通痹治痿之意。处方用药均仿叶天士用药特点，效果理想。