林有为，李林森,何扎西草，王晴湄

(中央民族大学药学院 北京 100081)

2型糖尿病(T2DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要病理改变是胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足[1]。其临床特征除“三多一少”外，易并发严重的代谢紊乱、感染和其他慢性疾病，很大程度影响健康和生活质量。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上所表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合、相对稳定的特质[2]。人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性受这种特质所决定[3]。近年来，随着中医体质与疾病相关性研究的逐渐增多，体质与糖尿病的相关研究也变得更加深入。笔者尝试总结2型糖尿病的中医病因病机，并从中医体质学角度对该病的体质特征及其防治进行阐述，以期从体质学角度对2型糖尿病的临床防治提供新思路。

1 2型糖尿病的中医病因病机

现代医学中2型糖尿病与中医学的“消渴病”类似，早在春秋时期就已经认识到先天禀赋不足是其发病的重要内在因素，即“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《素问·奇病论篇》提到：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《外台秘要·消渴消中》指出：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。即由于过食肥甘厚味和房事劳欲过度，致使中下焦阴虚燥热引发为消渴病[4]。另外，清·叶天士指出：“心境愁郁，内热自燃，乃消证大病”[5]，即长期过度的精神刺激，郁久化火消灼津液亦发为消渴。

阴虚津亏为本，燥热为标，二者互为因果构成了消渴病的总病机。古籍中多把消渴按上、中、下相分，即病位涉及肺胃肾，不外乎“阴亏阳亢、津涸热淫”，其三脏相互影响，尤以肾为关键。消渴之证如迁延日久，阴损及阳，最终导致阴阳俱虚，甚者出现阴竭阳亡的危象。除此之外，该病日久易耗伤津液使气血的正常运行受阻，血脉瘀滞，目前来看该病发展过程中的多种并发症也与血瘀病机密切相关。

2 中医体质学分类研究

最早体质分类方法见于《黄帝内经》中提出的“五行人”体质分类法，其根据人的肤色、形体、禀性、性格等方面特征，归纳总结出“木火土金水”5种基本体质类型，其余也有关于个体勇怯、肥瘦、脏腑大小、形志气血等体质现象的描述。这些分类记载具有天人相应、形神合一及辨证认识的整体观特色,它奠定了中医体质学研究与发展的基础,对现今研究人体体质具有重要意义[6]。

现代医家在此基础上对体质分类有较多发展和创新，典型的有王琦“九分法”[7]，匡调元的“六分法”[8]，何裕民的“六分法”[9]，黄煌的经方体质分类法[10]和李阳波的运气五层次分类法[11]；此外还有陈慧珍和苏树蓉针对妇女、小儿独特生理特点提出的体质七分法[12]和均衡质分法[13]。其中王琦的九分法已作为中华中医药学会指定性文件颁布，目前大部分研究都是通过其编制的《中医体质分类判定表》[14]进行体质与T2DM相关的评价。

3 2型糖尿病的中医体质特征

中医学很早就对糖尿病发病有较为完整的认识，《黄帝内经》中与其相关的病名记载就有消瘅、肺消、膈消、消中等。目前较多研究[15-17]提出糖尿病前期属于脾瘅范畴，即脾瘅与现代所称的糖尿病前期或糖尿病早期相当，消渴由脾瘅发展而来。元·张子和在《儒门事亲·三消论》[18]中曾提到聋盲、疮廯、痤痱、蒸热虚汗、肺痿劳嗽等并发症，这也与现代医学所提到的并发症类似。

3.1 T2DM前期的中医体质分类

孙大伟等[19]通过调查天津地区645例2型糖尿病前期的中医体质类型统计发现，偏颇体质中气虚质占比最大，其次是阴虚质和血瘀质。江静华等[20]通过对比发现，中山地区人群中痰湿质、湿热质与糖尿病前期的发生有关，而阳虚质在其体质类型中危险性最低，且形体肥胖者危险性较大。徐进华等[21]通过对珠海地区112例糖尿病前期患者进行体质调查发现，气虚质、痰湿质和湿热质为其主要体质。张玉修等[22]通过综合2443例糖尿病前期患者的中医体质类型分布发现，偏颇体质占主导，且阴虚质、痰湿质、气虚质占前三位，与糖尿病前期的发生有较强的相关性。通过综合上述有关糖尿病前期体质分类研究可以发现气虚质为主要体质，可能由于一些调查地区地处南方，气候环境较为潮湿，使其痰湿质和湿热质在其比例中占比较大。

3.2 T2DM的中医体质分类

韩文坛[23]、曹艳华[24]和郑勇强[25]等分别对位于北京、济宁和广州的T2DM患者进行中医体质调查发现，其体质特征均以阴虚质、气虚质和痰湿质为主。李军等[26]对302例昆明地区T2DM患者调查发现，中医体质分布有其独特的规律，平和质是主要患病体质类型之一，偏颇质中气虚质、阴虚质是最主要的体质类型。沈艳等[27]对上海社区T2DM患者体质调查发现，阴虚质为主要危险体质，平和质是其主要的保护体质。通过对比以上5个地区T2DM患者的体质研究发现，阴虚质是其发病最主要的偏颇体质，这与消渴病的病机相符，而由于调查地域环境和样本大小等关系，各地主要体质特征分布略有不同。

3.3 T2DM并发症与中医体质分类相关研究

郑燕慧[28]对T2DM合并抑郁症患者进行中医体质调查发现，气虚质、气郁质更易引发抑郁症，而平和质不易发生。张柱基[29]对T2DM合并骨质疏松患者调查发现，绝大部分患者均为偏颇体质且阴虚质最常见。陈勇达[30]调查发现，气虚质、阴虚质和血瘀质是T2DM伴失眠症的高发体质，也是影响T2DM伴失眠症患者睡眠质量的危险体质。叶云瑶等[31]通过调查发现，T2DM合并高血压患者的偏颇体质以痰湿质、阴虚质和血瘀质为主，合并高血压对中医体质产生重要影响。韩丽蓓等[32]调查T2DM合并高血脂患者的体质分类和血脂指标相关性发现，其偏颇体质以阴虚质和气虚质为主，湿热质患者的总胆固醇与低密度脂蛋白(TC、LDL-C)在各体质类型中最高。孟晓嵘等[33]对100例T2DM合并肿瘤患者分析发现，中医体质和糖类抗原CA199存在相关性，且痰湿质、血瘀质和气虚质可能是其患病的易感因素。

3.4 T2DM与体质的其他相关研究

晏和国[34]、高善虔[35]、林森涛[36]等通过对T2DM血瘀证与体质相关分析发现，其存在一定的联系，血瘀证的危险因素为气郁质，即T2DM患者由于长期情志郁滞导致肝失疏泄、脉络瘀阻而形成血瘀证，因此气郁质和瘀血质就成为血瘀证的危险因素。王文锐等[37]通过对T2DM患者血脂状况分析发现，不同体质类型群体血脂、血尿酸(SUA)及慢性炎症状态存在差异。韦兰香等[38]认为，遗传因素为糖尿病发病的独立危险因素，具有遗传风险的人群体质倾向于气虚、湿热、痰湿和阴虚。扈丽萍等[39]通过对不同社会经济地位的2型糖尿病患者研究发现，社会上层患者湿热质和气郁质更显著，社会中层患者阳虚质更显著，社会下层患者阴虚质更显著。此外一些研究发现，阳虚体质在T2DM中占有一定比例，与当前大环境下的不当生活习惯相关，如长期喜冷饮、寒凉食物和处于低温空调环境等，此亦可成为今后消渴病预防研究的重要思路。

虽然以上体质调查研究较多，但有关2型糖尿病相关患者的中医体质调查仍缺乏大中心、多样本的统计分析，无法做到更加系统完善的体质评价。对比目前的研究成果综合发现，糖尿病前期主要体质以气虚质为主；2型糖尿病期以阴虚质、气虚质和痰湿质为主；2型糖尿病合并其他疾病时体质特征存在一定的差异，其平和质患者往往不易并发其他疾病，该差异与并发病本身的致病因素密切相关。从目前研究来看，T2DM体质分类基本符合中医学中的相关病因病机，其体质特征对研究T2DM的发病及病程发展具有重要的指导意义。

4 体质学说在T2DM防治的应用

4.1 体质在T2DM预防中的应用

郑勇强等[40]通过对T2DM危险因素和易感体质研究发现，高龄、吸烟、缺乏运动、高血压、糖调节受损、血脂异常、超重或肥胖、心脑血管疾病、一级亲属患糖尿病、一级亲属患心脑血管疾病为2型糖尿病的危险因素，其发病与中医痰湿体质密切相关。朱文欣[41]认为，对于T2DM“未病”的老年人，体质为气虚质、阴虚质和痰湿质应重点防范，对已患病老年人可通过控制血糖、调节饮食、规律作息、运动锻炼等手段，改善体质偏颇防范自主神经病变的发生和发展。张利民等[42]通过对糖尿病前期(IGR)糖脂代谢研究发现，中医辨体施膳观察组在实验室指标上强于阿卡波糖组，并可能经过多途径、多靶位来纠正病人体质的偏颇状态，从而达到调节和改善IGR患者血糖血脂指标。因此在中医学“治未病”的思想下，考虑改善危险因素和偏颇体质，通过合理饮食、作息和锻炼等防止疾病的发生和发展，对2型糖尿病的预防和诊治具有重要意义。

4.2 体质在T2DM治疗中的应用

林适峰[42]在对2型糖尿病胰岛素剂量与中医体质的相关研究中发现，2型糖尿病痰湿质患者胰岛素治疗剂量明显大于阴虚质患者，而在痰湿质组中，男性患者的治疗量也大于女性，其治疗剂量受体质量影响最大。在阴虚质患者中，胰岛素治疗剂量还与LDL-C呈正相关。中医学有“肥人多痰湿”之说，而糖尿病患者多肥胖，这与现代医学中肥胖致使胰岛素抵抗易发展成糖尿病的观点相符；该研究可能有助于临床医生依据患者体质进行更合理地使用(首次)胰岛素控制，使患者血糖水平达到满意的目标。祁华琼等[44]通过对T2DM患者体质进行针对性的干预(饮食干预、运动控制、心理干预等)发现，其能够有效提高患者的血糖控制效果，值得进一步研究并推广临床应用。李秀敏[45]总结了中医体质学说对2型糖尿病患者的辨证饮食调护，提出了几种偏颇体质可通过膳食调理进行纠正，保障疗效的同时相比药物而言，其在安全性和稳定性上具有更好的保障。

目前，将中医体质学说应用到2型糖尿病治疗中的研究较少，大多停留在体质调查分类，缺乏相应纵向临床疗效的研究，借助2型糖尿病或其并发症的高危易感体质类型进行辨体论治，合理引导和改善疾病体质的偏颇，对预防糖尿病和其并发疾病的发生具有重要意义，不仅可以达到“未病先防”的目的，而且可以在糖尿病防治的各个阶段发挥重要指导作用。

5 总结讨论

我国糖尿病患者特点以2型为主，经济发达地区高于不发达地区(且城市高于农村)，潜在未诊断为糖尿病的患者比例较高，而肥胖和超重人群的患病率普遍显著增加[46]。因此早期对“未病”和“潜病”状态进行体质辨识预测，通过更多的体质研究及应用，让群众能够真正参与到疾病的预防之中。

根据目前的研究调查发现，2型糖尿病患者主要以阴虚质、气虚质和痰湿质为主，其偏颇体质与中医认为的病机相符。在体质研究方面，笔者认为目前体质研究方向较为单一，如体质与证侯相结合防治T2DM的研究较少，从不同角度去发掘T2DM与体质相关性有待加强；较多研究只着眼于单一疾病的体质分类特征，缺乏复杂并发疾病的相关体质分类研究；且体质学说应用于临床治疗的研究较少，无法从中医体质学关联到疾病的预防和治疗，缺乏其真正的指导作用。关于今后进一步深入疾病与体质的研究，有条件的学者还可尝试对大样本、多中心的体质调查，以期对该病的体质分类作更系统的评价，同时加快推进中医体质学在复杂疾病上的应用研究。在提倡“个性化”诊疗的今天，应用中医体质学给患者进行个体化中医药调理和干预，不但对于患者本身而言起到防治的作用，而且有助人群发病率的降低，为人类攻克疾病提供新的方向。