柴苗苗，曹月娟

(1. 天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2. 天津人民医院，天津 300121)

缺血性心肌病(ICM)是指冠状动脉硬化、痉挛、斑块、狭窄甚至闭塞导致长期心肌缺血，血液供应、循环灌注不足，进而引起心脏收缩或舒张功能障碍，心泵功能衰竭，心脏扩大，出现心绞痛、心力衰竭、心律失常等表现的综合征，多见于三支病变或者多支血管病变血运重建后再狭窄病人。缺血性心肌病具有时间性、空间性，常由慢性疾病发展、迁延不愈导致，属于中医学“胸痹、真心痛”范畴，后期表现可归于“水肿、喘证”范畴，其病机不离“虚、瘀、水”，通与荣至关重要，络虚需荣，络瘀需通，因而心络的通与荣在缺血性心肌病的治疗中占据一席之地。本文从络病理论出发，探讨了缺血性心肌病的病因病机，提出从“络”治疗缺血性心肌病的思路，并在临床取得了良好的疗效。

1 缺血性心肌病的病机

根据络病学说，络脉的生理功能为渗灌气血，互化津血，环流经气。络脉有经络和脉络，经络主经气运行，脉络主血液运行，两者正常运行达到“气主煦之，血主濡之”的目的。络脉支横别出、络体细窄的结构特点，决定了气血在运行过程中易出现血流缓慢易于积滞现象，因而络脉的通畅是气血津液正常运行的基础。ICM病位在心之脉络，病因病机为久病络脉空虚，络脉无以充养，失去血主濡之作用，日久导致络脉瘀阻，津血津液运行障碍。其病机根本在络脉空虚，病机关键在络脉不通、络脉瘀滞。

1.1 络虚为本

叶天士的《临证指南医案》提出“初为气结在经，久则血伤入络”，另“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”[1]。ICM首先涉及气分病变，气虚为发病之本，正气不足、风寒湿热等外邪侵袭，久病入络，气血不足，营卫失和，导致络脉失荣，不荣则痛，出现胸痹心痛的表现。正如《素问·举痛论篇》记载：“……经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”络脉空虚即络中气血不足，也可认为是组织缺血或微循环灌注不足[2-3]，因而提出“络虚”为缺血性心肌病的发病之本。

1.2 络瘀为要

王清任《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。[4]”久病入络，气虚日久必然累及血分，气血亏损，络脉充盈不够，运行无力，气虚血停，血脉不利，导致心络瘀滞，加之络脉本身结构特点更会加重瘀滞。另外，心与肺在功能上相互影响，若心血不足，血无气的推动，血失统帅，心络瘀滞，日久传肺，肺朝百脉功能失调，肺络瘀滞，肺助心行血功能失调，进一步加重心络瘀滞，络脉瘀滞反过来也会加重络脉空虚，络脉不通则痛，出现胸痹心痛表现。长期络脉不通导致心肌缺血缺氧，影响心泵功能，最终导致心脏扩大、心室重构。笔者认为“瘀”必然存在于缺血性心肌病发病的过程中，络脉瘀阻是缺血性心肌病的发病关键。现代医学认为，缺血性心肌病病变过程中存在血流动力学的改变，即微循环的障碍，与中医络病之络脉瘀阻概念相吻合[5-6]。

《金匮要略·水气病脉证并治》提出“血不利则为水，名曰血分”的论述，血瘀日久，络脉不畅，津液运行障碍，导致水液停聚，水液泛溢肌肤甚至水凌心肺，出现水肿、喘证等心力衰竭证候表现。

2 通络法在缺血性心肌病中的应用

缺血性心肌病的病机不离气血水，治疗以补虚养络为先，使心之络脉气血充足，阳气旺盛，发挥其推动温煦作用。活血化瘀通络贯穿始终，使络脉畅通，气血津液运行正常，同时可辅助利水消肿药，使停聚水饮得消，津血互换正常，标本兼治。

2.1 补气通络法

叶天士提出“大凡络虚，通补最宜”。气虚为致病之本，气为血帅，气能行津，气行则推动津血行，气虚则津血停，因而气虚导致瘀血、水饮停聚，瘀血、水饮又耗气伤阳，治疗以补气为先。如人参能大补元气尤其能补益心气，还可和五脏、通百脉；黄芪甘温，味轻气浮，能补益肺脾之气，振奋元气，行血脉，还能利水以布散精微，以助络脉气血充足；附子辛温，能通利，通阳散结，使阳气充裕。现代研究认为，人参具有强心、抗心肌缺血及保护血管内皮作用。

2.2 活血通络法

气虚致瘀，络脉本身的结构特点以及肺络瘀滞，均能加重心络瘀阻，血瘀又能导致水停，治疗上辛味能行能散能通，可使络中瘀结行，又可制约他药凝闭的弊端, 因而用于络病甚宜。叶天士擅用风药，味辛能发散，行气以活血，如桂枝能温通经脉，善通心阳、行气血、通经络；细辛辛香发散，能通利、祛风止痛；沉香、檀香辛微温，辛香走窜，能行气活血；川芎辛散温通，能 “旁通络脉”，具有通络止痛之功，均为辛温通络药；归尾能行血活血，以助通络之功；桃仁能活血化瘀、辛润通络，有化瘀通络之功，均能入血络以达病所。另外血瘀日久导致水停，治疗可辅助通络利水药，如葶苈子辛寒，能通调水道，利水消肿。

2.3 搜风通络法

血瘀日久，络脉不通，津液、痰饮、瘀血等有形实邪结聚，日久络脉闭塞，气血不通，治疗上非一般通络药能祛除，可选用破血、搜风通络药物。如水蛭能破血逐瘀；麝香辛香，其走窜之性甚烈，可行血中瘀滞，开经络之壅遏；地龙长于通行经络，能息风止痉，清热通络；全蝎、蜈蚣能通达内外，两者相须为用，加强通络止痛之功，均能入血分，以活血化瘀通络止痛，用治久病久痛络脉瘀阻。现代研究表明，水蛭具有抗凝、抗血栓作用，亦有扩张血管、解除冠脉痉挛、降低血液黏稠度、改善微循环的作用。

3 典型病案

2018年5月25日初诊：患者赵某，男，65岁，既往冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病病史，2年前于我院查冠脉造影提示三支病变，建议外院搭桥，患者未行搭桥治疗。1周前出现活动后前胸后背疼痛伴喘憋，双下肢水肿难以平卧，夜间尤甚，尿量减少，心悸气短，面色淡白，倦怠乏力，少气懒言，四肢厥冷，口唇紫绀，舌淡苔白边有瘀斑，脉弦涩，近1个月体质量增加5 kg。查体体温36.5 ℃，心电监护下BP 120/76 mmHg，HR 92次/min，SPO298%，双肺底可闻及湿罗音，心律齐无杂音，BNP 3889.6 ng/L，TNT 0.025 ng/mL，血钾 4.0 mmoL/L，心肌酶、肝肾功能无异常，心电图提示II、III、aVF导联可见Q波，V1-V5导联T波倒置。中医辨病为胸痹心痛，辨证属气虚血瘀，治以益气温阳、活血利水。西医诊断缺血性心肌病，方药如下：黄芪60 g，党参15 g，熟附子(先煎)10 g，丹参15 g，赤芍12 g，桃仁10 g，益母草10 g，茯苓10 g，水蛭3 g，川芎15 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，当归15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：患者诉服用7剂后胸痛、喘憋、水肿减轻，尿量增加，精神较前好转，口干渴欲饮水，余证及舌脉基本同前。复查BNP 2190 ng/L，TNT 0.014 ng/mL，血钾 3.9moL/L，听诊心率75次/min，双肺未闻及罗音。因“水停日久，瘀血必存”，瘀血为病机关键，另外口干口渴则为气有余便是火，黄芪减半加用牡丹皮20 g、葶苈子10 g、地龙10 g，增强活血行气兼以清热利水之效，7剂服法同前。

按：结合患者舌脉四诊合参，考虑患者为久病入心络，导致心络气虚，日久致瘀，瘀血与水饮互结于络中，停聚阻滞气机，气血运行不畅，故口唇青紫，气虚则神疲乏力，少气懒言，气虚日久及阳则面色白光白，四肢厥冷，瘀血稽留于肺，肺之宣降失司，气逆导致喘憋，辨证属气虚血瘀，治以益气温阳、活血利水。其中黄芪、党参益气养络，附子、桂枝温阳通络，以治络虚之本，祛除络病之因；丹参、赤芍、川芎、桃仁行气活血化瘀，以防壅遏之弊；当归、丹参又能补血行血，以防滞血；水蛭破血化瘀，破积通络；全蝎、蜈蚣搜风通络止痛，直接通络共达络病之所；葶苈子泻肺利水使邪气从小便而出，以减轻心脏负荷；益母草加重活血之力，又能利水消肿，取“血不利则为水”理论，使血行水消；炙甘草调和诸药。

4 结语

缺血性心肌病是因冠状动脉狭窄或闭塞，心血管长期处于缺血缺氧状态，导致长期灌注不足出现心肌缺血的表现，后期发展为心力衰竭，为心血管病的终末期阶段。本文根据中医络病理论，缺血性心肌病病机为络虚日久，血络瘀阻，血瘀水停，涉及气血水三分病变。治疗从络入手，补气养络为先，化瘀通络为要，同时配合利水标本共治，可为现代中医临床诊疗缺血性心肌病提供新思路。