范洪桥，周 亮，刘丽芳，吴雨薇，谭新华

(1. 湖南中医药大学第一附属医院乳腺科，长沙 410007； 2. 湖南中医药大学研究生院,长沙 410208)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，骨转移是乳腺癌最常见的转移部位，发生率约为65%～75%，骨痛、病理性骨折等并发症严重影响患者的生活质量[1]。骨转移属于中医学“骨瘤”“骨疽”等范畴。中医临床强调辨证与辨病相结合，常采用清热解毒、活血祛瘀、化痰散结等法治疗骨转移，在一定程度上虽可取得临床疗效，但往往难以从根本上解决问题。

谭新华教授从事中医临床50余年，擅长外科疑难杂病的诊治。基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”思想，认为乳腺癌骨转移是“阳化气”与“阴成形”功能失调的结果，“阴极阳衰”是乳腺癌骨转移的主要病机。以温阳抑阴为治疗大法，温阳化气能够促使“阳化气”功能得到正常发挥，减少“阴成形”功能失调所产生的病理产物，对本病有较好的治疗效果。

1 “阴极阳衰”是乳腺癌骨转移的主要病机

生理上，《素问·阴阳应象大论篇》云：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。对于“阳化气，阴成形”，张介宾这样注释到:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。“阳”之所以化“气”是因为“阳”主“动”，阳动而散所以化气；“阴”之所以成“形”，是因为“阴”主“静”，阴静得凝所以成形。生命就是生物体的气化运动，而气化运动的本质就是化气与成形。人体之气为无形，属阳；精血津液为有形，属阴。阳气和阴精之间可以相互转化。简而言之，阳有化气的功能，可以把机体的物质化为无形之气，因此阳以功能为主。而阴具有成形的功能，可以把外界的物质合成自身物质，因此阴以形体为主。由精血津液转化为气，需靠阳的化气作用；由气转化为精血津液，离不开阴的成形作用。因此，人体生理过程中的新陈代谢，都可以概括为“阳化气，阴成形”。

病理上，王冰注《素问·四气调神大论篇》[2]：“无阳阴无以化”。随着“阳化气”生理功能的减退，“阴成形”的病理物质便会出现。如阳气亏虚，“阳化气”功能不足，不仅可直接形成水湿等无形之阴邪，还可因阳虚推动之力不足，气化不利，无以维持血、津液等基础物质的正常输布与代谢，使基础物质积聚于局部而形成痰瘀等有形之邪[3]。随着这种无形的水湿之邪与有形的痰瘀之邪在体内不断积聚，痰瘀毒等阴性产物阻塞于乳络则发为乳岩。如《诸病源候论》中说:“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也。[4]”宋·窦汉卿在《疮疡经验全书》中则直接提出：“此毒乃阴极阳衰，血无阳安能散，致血渗入心经而生此疾。[5]”认为“阴极阳衰”是乳腺癌病机之所在。谭新华认为“阴极阳衰”也是乳腺癌骨转移的主要病机。乳腺癌经手术治疗癌肿已去，但在祛邪的同时也进一步耗伤人体阳气，复加化疗、放疗、内分泌、靶向等“苦寒”“攻伐”之药，使阳气更加虚损，阳的化气功能更加低下；肾者五脏阴阳之根本，主骨，肾阳亏虚骨骼失于温煦，气血运行不畅，瘀阻筋骨，复因余毒旁窜，痰毒互结，侵蚀骨骱，而聚结成瘤。明·薛己在《外科枢要》中说：“若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。[6]”谭新华指出乳腺癌骨转移是由于阳气亏虚、气化功能低下、痰瘀毒等阴性产物聚结凝聚于骨，“虚”“痰”“瘀”“毒”夹杂合而为病。

2 乳腺癌骨转移的治则治法

2.1 乳癌术后骨瘤见，温阳抑阴贯始终

“病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴”，谭新华主张以温阳抑阴为法治疗本病。温阳抑阴，促阳化气，使“阳化气”功能得到正常发挥，“阴成形”功能失调所产生的痰凝、瘀阻、癌毒等病理产物得以正常气化，逐渐温化而消散，以达到标本同治的目的，故常选用阳和汤加减。该方出自王维德《外科证治全生集》，主治贴骨疽、脱疽等阴疽类疾病，具有温阳补血、散寒通滞之功。王维德在书中对于阴疽治法描述甚详：“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑，不能缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。[7]”谭新华认为温阳法可贯穿整个治疗的始终，达到正旺一分、邪退一分、病却一分的目的。若阳气亏虚甚者，常加用补骨脂、仙灵脾、仙茅、熟附片或右归丸以加强温阳之效。

2.2 正虚又见邪气盛，虚实标本需权衡

乳腺癌术后骨转移是以阳气亏虚为本，痰瘀毒凝聚于骨为标，“虚”“痰”“瘀”“毒”相互夹杂为其病机。谭新华认为临证时需要知常达变，根据虚实标本的轻重缓急权衡扶正与祛邪的轻重主次。如骨转移疼痛较甚者，以祛邪为主，在不损伤正气的情况下，加强化痰散结、活血祛瘀、化解癌毒等药物的力量。同时，也要考虑“至虚之处，便是容邪之所”，需辅以扶正，掺入温阳药物以减少“阴成形”失调所生成的病理产物。如骨转移无明显症状者，基于“邪之所凑，其气必虚”理论，以扶正为主，应加强益气药物的比例，以激发人体正气，冀正胜则邪退。同时也不应偏废邪盛的一面，辅以祛邪，力求除邪务尽，邪去正自安，否则有贼寇残留、死灰复燃之虞。常选用太子参、黄芪等，对生黄芪的用量尤为讲究，如正虚不耐可能出现腹胀等不良反应，常去除或从15 g开始，同时配伍理气和胃药，服药1周后多已能耐，视情况可用量至60 g；化痰散结之药，尤喜用白芥子，此药能逐痰散结通络给寒以出路。《得配本草》谓其：“辛热，入手太阴与足阳明，温中散寒，豁痰利窍，止心腹痛，散痈肿瘀血。[8]”活血祛瘀之品常加用乳香、没药等，日久用药不使正气愈加耗损。《医学衷中参西录》曾言：“乳香、没药，二药合用，为宣通脏腑，流通经络之要药。虽为开通之药……不至于耗伤气血，诚为良药也。[9]”化解癌毒之药常加入露蜂房、蛇六谷、龙葵等。

2.3 难病缠绵邪入络，搜风通络治顽疾

《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节也”。气血循经络运行周身，内至五脏六腑，外达形体官窍，遍布全身各处，无处不到。谭新华认为骨组织中也存在络脉即骨络，气血通过骨络的传送以供养骨组织，也为肿瘤的转移提供了重要途径。故《灵枢·百病始生》说到：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经”。谭新华认为痰瘀毒邪留驻于筋骨之中，导致骨络瘀滞不通，如油入面，胶瑟难解难清。对于邪气久羁于骨络的治疗，非草木之品能宣达，必借虫蚁之品搜风剔络，走窜通达。如《临证指南医案》：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。[10]”《温病条辨》：“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。[11]”临证常选用地龙、蜈蚣、全蝎、僵蚕等，虫蚁之类既能破瘀通经，搜剔定痛，对骨转移疼痛也有较好的止痛效果。

2.4 引经之药善选用，直达病所可收功

兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。《本草求真》中云：“引经之药，剂中用为向导，则能接引众药，直入本经，用力寡而获效捷也。[12]”引经药即指某些药物能引导其他药物的药力到达病变部位，起“向导”的作用[13]。谭新华认为病有病所，药有药位，引经之药需分清，同时强调引经药用量一般不超过10 g，相对于全方其他类药用量较少，以免影响其他药物作用的发挥。如柴胡6～10 g时引药入肝经，有疏肝解郁、升举阳气的作用，剂量在15 g以上时则解表退热。对于上肢部位加用桑枝、桂枝等，下肢部位加用牛膝、独活等，颈部加用葛根、羌活等，胸胁部加用柴胡、香附等，腰部加用杜仲、续断等。

3 典型病案

李某，女，56岁，2016年3月6日初诊：左乳癌术后2年余，腰疼5个月。患者于2014年1月10日因“发现左乳肿物”就诊长沙一家医院，全麻下行左乳肿块切除+乳癌改良根治术，病理报告示左乳浸润性导管癌III级，腋窝淋巴结4/12，ER(-)，PR(-)，Her-2(-)，Ki67(40%+)，给予术后辅助化疗6周期及放疗。5月前出现腰部疼痛难以忍受，于外院行胸部、全腹部CT左乳呈术后改变，左肺散有慢性炎症。考虑左肺放射性肺炎，全腹未见明显异常，腰椎L4-5骨质溶骨性破坏考虑转移，建议患者予以化疗及唑来膦酸抗骨转移治疗。由于家庭经济原因，要求行中医保守治疗。现症见腰部刺痛难以忍受，昼轻夜重，无下肢放射痛，无咳嗽咳痰，无胸痛胁痛，伴有面色白光白，神疲乏力，纳呆，夜寐欠安，二便可，舌质暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细，按之无力。西医诊断左乳癌术后腰椎转移，中医诊断骨瘤，辨证属阳虚气化不利，痰瘀毒互结于骨，治以温阳化气、化痰软坚、活血通络、解毒散结。方以生脉散合阳和汤加减。处方：黄芪15 g，党参20 g，麦冬10 g，五味子5 g，熟地黄15 g，肉桂(冲服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香(包)10 g，没药(包)10 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，仙鹤草30 g，杜仲10 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，透骨草30 g，炙甘草6 g，14剂水煎服。嘱患者腰部避免剧烈运动及负重，以免出现病理性骨折。

2016年3月22日二诊：治疗14 d后腰部刺痛较前稍减轻，乏力较前好转，纳尚可，夜寐欠佳，舌脉如前。处方：黄芪30 g，党参20 g，麦冬10 g，五味子5 g，熟地黄15 g，肉桂(冲服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香10 g，没药10 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，仙鹤草30 g，杜仲10 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，透骨草30 g，炙甘草6 g，续服30剂，静观其变。

2016年4月26日三诊：腰部疼痛较前明显减轻，乏力较前明显好转，夜寐馨。舌质暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细，按之较前有力。原方去全蝎、蜈蚣，加续断10 g，续服30剂。

2016年6月5日四诊：腰部无明显疼痛，偶有刺痛，无明显乏力，纳尚可，夜寐佳。舌质暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉细，按之有力。复查腰椎CT示腰椎L4-5转移灶较前缩小，局部可见钙化，考虑成骨性改变。嘱患者半年后复查。

按：乳腺癌骨转移中医虽无专指的病名，其证候特点与“骨瘤”或“骨疽”相似。谭新华认为“癌是阴成形”“在脏在骨者多阴毒”。本病既有面色白光白、神疲乏力、脉沉细、按之无力等虚证之象，又有腰部刺痛、昼轻夜重、舌质暗、舌下脉络曲张等实证之候，当属本虚标实。本病的发生正是由于人体阳气亏虚、痰瘀毒邪深入于经筋骨络之中，致骨络凝滞不通。生脉散功在补肺中元气不足，肺气旺则四脏皆旺。阳和汤为治疗鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽之主方，温阳与补血并用，祛痰与通络相配，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。两方合用，标本兼顾，既能直达病所又能有效缓解骨疼痛。加乳香、没药以增强活血化瘀之力；加仙茅、仙灵脾、仙鹤草，国医圣手干祖望称其为“中药小激素”，用于扶正补虚，益气提神[14]。三诊谭新华认为治久病必须有守有方，不可“朝令夕改”，此证之获效贵在持守。然《素问》有云：“小毒治病，十去其八……无使过之，以伤其正也”。故待其病证减后，即去方中具有小毒的全蝎、蜈蚣，此之意也。