孙雨晴,郑雪平

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210022)

功能性肛门直肠痛(functional anorectal pain,FAP)是以疼痛为主要不适症状的功能性疾病[1],是肛肠科常见的病证之一。流行病学研究显示,FAP患病率为7.7%,常见于围绝经期妇女、老年人和过度疲劳的人群[2]。患者常感觉肛门疼痛、坠胀难忍,有时放射到腰骶部、臀部及大腿,可伴有里急后重、便意频繁,常反复发作。该病的发生与患者是否存在焦虑、抑郁等精神心理因素也有相关性[3],不仅给患者身体带来极大的痛苦,而且严重影响其心理健康,降低患者的生活质量。

1 中医对FAP的认识

FAP属于中医“谷道痛”“大肠胀”“魄门痛”等范畴,近代医家称之为肛门直肠神经官能症、肛门坠胀等,常作为泄泻或便秘等疾病的伴随症状出现。多数中医医家认为,该病由饮食不节、内伤七情、外感六淫、先天禀赋不足等原因而导致脾胃虚弱,脾失健运,升降失调,气机阻滞,肠道气机失调而形成,久之虚实夹杂,致病情迁延难愈。

“魄门亦为五脏使”,《素问·五脏别论》提出“魄门”的正常功能需要五脏的协调有序,肝失疏泄、脾失运化、心神失常、脏腑阴阳气血失调等均可引起肛门直肠部的疼痛不适,发病机制可归于“不通则痛”“不荣则痛”。人体是一个有机的整体,若五脏发生病变,则魄门不能正常行使职能,FAP虽发生于肛门局部,但疾病的发生、发展和变化过程与五脏六腑的功能变化密切相关。李丽[4]从脾虚论治该病,认为脾胃是元气之本,元气是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病生,胃肠在生理上一气相通,病理上相互影响。脾胃居于中焦,为气机升降枢纽,大肠为六腑之下极,以通畅下降为顺,其气通降,六腑之气随之而畅,亦有助于脾气升达,其气如果不通,六腑之气自然受碍而失于和降顺畅,脾气亦因之难于上升。周芳平[5]认为FAP有一个重要的病理因素即气滞血瘀,该病的病因病机为七情所伤,肝失疏泄,久病则由气及血,瘀血内停,经络阻滞,不通则痛；起病初期多为实证,日久损耗脏腑之气血阴阳,多虚实夹杂。糜凯君等[6]认为FAP,特别是慢性肛门直肠痛,往往与脾虚失运、中气不足有关,此类患者常伴有体倦乏力、精神萎靡、小便控制力差或盆腔脏器脱垂等,治疗以补中益气、升阳举陷为主。王业皇从“风”辨证论治FAP,因“肝脉绕后阴”,而情志不舒是该病的重要伴随症状,故疏肝解郁法是治疗该病的关键所在[7]；又因肛门位于下消化道的末端,湿邪趋下,不易祛除,导致局部气血经络阻滞,故治疗以疏肝解郁、祛风胜湿为主,则坠胀可止,疼痛可消。魏志军等[8]认为FAP多为气血不足、脉络不通所致,其中以督脉瘀阻为甚,督脉闭阻,气血不通,不通则痛,故可按照中医奇经八脉辨证法从督脉论治,通过升督平木、活血通络法缓解病情,减轻患者的疼痛症状。

2 FAP的中医治疗

2.1 中药口服治疗 中药口服是治疗FAP的方法之一。康雨龙等[9]采用止痛如神汤治疗30例FAP患者,方药组成：桃仁、当归、槟榔、秦艽、皂角、苍术、防风、黄柏、泽泻各10 g,大黄5 g,中药内服联合外用以清热燥湿、活血止痛、通以攻邪,治疗后患者坠胀、疼痛减轻,且不良反应发生率低于吲哚美辛栓塞肛法,但远期疗效有待进一步观察。韦勇占[10]在双氯芬酸钠栓治疗的基础上,加用疏肝活血汤口服治疗FAP,结果显示治疗后观察组中医各项证候积分及视觉模拟评分法(VAS)评分均低于对照组,且总有效率高于对照组。王邦林等[11]观察血府逐瘀汤联合四妙丸加减治疗肛门坠胀血瘀湿热型患者,处方：桃仁、苍术、牛膝、赤芍、枳壳各12 g,红花、当归、川芎、甘草片各10 g,柴胡6 g,黄柏、薏苡仁各30 g,临床疗效满意,安全性较高。王可为[12]观察破瘀如虎汤治疗气滞血瘀型FAP患者的临床效果,治疗4周后,治疗组在躯体疼痛、精力、社会功能3个方面的改善效果优于对照组,且口服破瘀如虎汤能在一定程度上改善患者的生活质量和气滞血瘀证候,疗效较对照组(血府逐瘀口服液)更显著。温世华[13]采用补气止痛汤联合生物反馈(治疗组)治疗慢性肛门直肠痛,以生物反馈结合行为疗法治疗为对照组,治疗后,治疗组VAS评分明显低于对照组,患者在放松状态下AVG分值及间断收缩CV值显著降低,快速收缩AVG Peak及间断收缩AVG明显上升(P＜0.05)。

2.2 中医外治法 中医外用药物的优势在于能将药液直接作用于局部病痛处,不经过胃液消化和肝肠循环,能快速高效的被身体局部吸收,且对机体其他功能影响很小。中医熏洗和坐浴疗法属于传统中医外治法,原理是在熏洗和坐浴过程中使药物有效成分直达病变部位,促进局部血液循环和淋巴回流,降低局部肌肉和结缔组织的张力,有效缓解平滑肌痉挛；温热蒸气既可温通气血经络,又可加强药液本身的功效,从而达到止痛的目的[14]。研究发现,中医熏洗对不同类型的肛肠疾病均有较好的治疗效果[15]。叶宇飞等[16]采用四黄祛毒汤保留灌肠联合熏洗治疗FAP,处方：黄芩片、生大黄、苦参、五倍子各20 g,黄柏15 g,防风、黄连片各10 g,结果显示四黄祛毒汤保留灌肠联合熏洗治疗FAP,可加快局部血液循环及渗透作用,缓解肌肉痉挛,松弛括约肌,促使肛周气血流动,缓解患者疼痛,提升其生活质量。李建平[17]用升阳止痛汤保留灌肠治疗肛门直肠痛患者,处方：升麻、白芷、柴胡、陈皮、延胡索、地榆、赤芍、当归尾、黄柏、苍术各10 g,炒皂角刺、甘草片各6 g,总有效率达85.29%。

2.3 针灸治疗 现代医学认为,针刺的过程能调节机体神经和免疫系统,通畅经脉,改善局部血液循环,加强病灶部位的新陈代谢和供氧,消除疼痛的起因,从根源上治疗FAP[18]。

针灸治疗常选择八髎、长强、足三里等穴位,强刺激数分钟,其中长强穴是治疗肛门疾病的重要穴位。徐天舒等[19]采用电针腰俞、长强二穴治疗FAP,患者疼痛症状明显减轻。长强穴为“足少阴、少阳所结会”,肾主下焦,开窍于二阴,主藏精舍志,故袁周萍等[20]认为温针灸长强穴可以益肾气、调二便、定神志,缓解患者烦躁、焦虑情绪,其采用温针灸长强穴治疗40例FAP患者,总有效率达97.5%。八髎穴位于骶尾部,是盆腔内脏器官的神经血管汇聚之处,是调节人一身气血的总开关。陈韵宜[21]采用针刺八髎穴联合生物反馈训练(治疗组)治疗FAP,先针刺八髎穴,休息15 min后再进行30 min的生物反馈训练,与对照组单纯采用生物反馈训练相比,治疗组总有效率高于对照组,表明两种方法协同治疗可增加各治疗作用靶点和延长临床作用时间,从而纠正和协调患者盆底肌肉的相应反射运动。丁康[22]采用针刺结合生物反馈治疗FAP,取膀胱经和督脉的相关穴位为主,每日针刺1次,留针30 min,与温水坐浴组相比,其短期疗效更优。谢昌营等[23]采用热敏灸治疗FAP,总有效率为91.7%,VAS评分较治疗前降低(P＜0.05)。

2.4 精神心理治疗 现代医学对该病的发病机制仍未完全明确,且不同领域对FAP的认识也存在一定差异,但精神心理因素可对FAP产生影响的认识是一致的,如心理恐惧、精神创伤、疼痛刺激等,均可导致神经系统的紊乱和人体稳态的失衡,导致肛门直肠神经活动失调而发病。季新涛[24]认为,精神紧张可导致耻骨直肠肌和外括约肌的反常收缩。黄华等[25]发现心理治疗可改善患者的精神状态,提高患者的生活质量。

3 小结

FAP是肛肠科常见疾病之一,该病的病程较长,严重影响患者的生理、心理健康及生活质量,西医治疗FAP的临床疗效多不确切,存在一定的不足之处。而中药口服、外用及针灸治疗等在临床治疗FAP中起到良好的效果,特别是针灸治疗,不仅能有效缓解患者的肛门疼痛、坠胀等症状,还能提高患者的生活质量,可在临床推广应用。