韩俊莉,刘 宁

(1.山西省中医院,山西 太原 030012；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

证候研究包括证候命名、证候类型、证候诊断的研究,其作为传承和创新传统医学研究的突破口之一,是摆在中医基础研究工作者面前的三座大山,致力于中医证候的客观化和标准化一直是业界讨论的焦点问题。精准医学是科技时代进步的产物,中医学的精准就是证候的客观化和标准化,客观化和标准化需要定性和定量,而证候又是复杂的,表现出典型的非线性特征,其复杂性源于其高维性和高阶性[1]。研究认为,证候的高维性主要表现在4个方面：证候诊断资料的高维性(望、闻、问、切四诊资料,实验室指标,影像学资料,生物学资料等)；证候构成要素的高维性(病因、病位、病变性质、邪正关系及体质特征,脏腑、阴阳、气血、经络等失衡)；证候诊断方法的高维性(八纲、六经、三焦、卫气营血等)；证候演变的动态时相性(空间上的“证”、时间上的“候”既是不同的维度,又各含众多的组成因素)。而证候的高阶性反映了证候有关各因素之间相互关系的复杂程度[2]。中医证候与现代医学指标的这种相关性称为证候指标或证候指数。证候指数,即用综合指数方法对证候进行定性定量的记录,以证候相关的理化指标为样本,采用线性或非线性回归方法,建立证候指数、证候替代指标,对中医临床疗效评价有关键的突破性作用[3]。

过敏性紫癜作为山西省中医院血液科优势病种,采用中医药治疗疗效显著,在“精准医疗”倡导下,为该病的循证医学提供客观依据。笔者所在课题组对过敏性紫癜中医证候诊断与现代医学实验室诊断指标之间的相关性进行了研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源 选取2018年1月至2019年1月山西省中医院收治的确诊为过敏性紫癜患者106例,其中男62例,女44例,平均年龄(9.37±1.51)岁,平均病程(0.67±0.21)年。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《血液病诊断及疗效标准》中过敏性紫癜的诊断标准[4]。①临床表现：发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状；以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主,可伴有荨麻疹或水肿、多形性红斑；病程中可有出血性肠炎或关节痛,少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生,常有过敏性紫癜肾炎。②实验室检查：血小板计数正常,血小板功能和凝血时间正常。③组织学检查：受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集,血管壁可有灶性纤维样坏死,上皮细胞增生和红细胞渗出血管外,免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和补体C3在真皮层血管壁沉着。④除外其他疾病引起的血管炎,如冷秋蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中紫癜风的分型标准[5]。①风盛血热证：病情较急,出血严重,皮肤紫癜成片,发热恶寒,口渴欲饮,关节红肿疼痛,活动不便,便秘溲赤。舌红,苔黄,脉数。②肝肾阴虚证：紫癜色暗红,时发时隐,或紫癜消失后,仍感腰膝酸软,五心烦热,潮热盗汗,头晕耳鸣,口干咽燥。舌红少津,脉细数。③气不摄血证：紫癜反复发作,遇劳即发,迁延不愈,紫癜隐约散在,色淡红,面色少华,疲乏气短,食欲下降。舌淡,苔薄白,脉弱。④湿热蕴结证：皮肤散在紫癜,伴有腹胀、腹痛,或有关节疼痛,口黏口苦,头重身倦,大便黏滞,或呕吐、腹泻,纳呆,甚则便血。舌红,苔黄腻,脉滑数。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄4～14周岁；患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并有心脑血管疾病及肝肾造血系统等严重疾病者；未能坚持连续治疗者；参加其他相关药物临床试验者。

2 研究方法

2.1 实验室观察指标 包括D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)、补体C3、免疫球蛋白(Ig A)、Toll样受体(TLR)、T细胞(辅助T细胞、细胞毒性T细胞)、B细胞、白细胞介素(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等。

2.2 证候诊断及确定 由两位副主任医师以上职称人员根据上述诊断标准对106例过敏性紫癜患者进行中医证候诊断及判别。

2.3 统计学方法 建立数据库,运用SPSS 23.0统计软件处理相关数据。

3 结果

3.1 证候类型分布统计 106例过敏性紫癜患者证候类型统计中,风盛血热证比例最高,占34.91%(37/106),其次为湿热蕴结证、气不摄血证、肝肾阴虚证。见表1。

表1 106例过敏性紫癜患者证候类型分布统计

3.2 证候类型和指标的关系 因为本研究样本量＜5 000,检验结果以Shapiro-Wilk结果为准。

3.2.1 4种证型各项指标的正态性检验

(1)风盛血热证 TLR2、TLR4、TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、TNF-α、C3指标呈正态分布,其余指标呈非正态分布。见表2。

表2 风盛血热证各项指标的正态性检验

(2)气不摄血证 TLR4、TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、B细胞CD19、B细胞CD20、IL-2、TNF-α、IL-10、C3指标呈正态分布,其余指标呈非正态分布。见表3。

表3 气不摄血证各项指标的正态性检验

(3)湿热蕴结证 TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、B细胞CD19、B细胞CD20、IL-2、TNF-α、IL-6、IL-10、C3指标呈正态分布,其余指标呈非正态分布。见表4。

表4 湿热蕴结证各项指标的正态性检验

(4)肝肾阴虚证 TLR2、TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、IL-2、TNF-α、Ig A、C3指标呈正态分布,其余指标呈非正态分布。见表5。

表5 肝肾阴虚证各项指标的正态性检验

因此,对于TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、TNF-α、C3指标考虑采用方差分析检验其之间是否有差异,其他指标采用Kruskal-Wallis检验其之间是否有差异。

3.2.2 正态检验指标统计学分析

(1)正态检验指标方差分析结果 对TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、TNF-α、C3指标检验其方差齐性,结果见图1。发现只有TNF-α不满足方差齐,改为采用Kruskal-Wallis检验。

TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、C3的方差分析结果如下：从图2可以看出,4种证型的TLR9、细胞毒性T细胞、C3之间差异具有统计学意义(P＜0.05),P值分别为0.00,0.29,0.008。4种证型间辅助T细胞的差异无统计学意义(P＞0.05)。

图1 正态检验指标方差分析结果

图2 TLR9、辅助T细胞、细胞毒性T细胞、C3的方差分析结果

(2)阳性统计结果多重检验 经过方差分析统计结果得出的阳性指标有TLR9、细胞毒性T细胞、C3,并采用SNK多重检验,结果如下。

①TLR9与4种证型的关系 由图3可以看出,肝肾阴虚的TLR9与其他证型的TLR9比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。气不摄血的TLR9与其他证型的TLR9比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。而风盛血热和湿热蕴结的TLR9比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

图3 TLR9与4种证型的关系

②细胞毒性T细胞与4种证型的关系 由图4可以看出,4种证型的细胞毒性T细胞的差异比较无统计学意义(P＞0.05)。

图4 细胞毒性T细胞与4种证型的关系

③C3与4种证型的关系 由图5可以看出,肝肾阴虚的C3与其他证型的C3比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)；其他证型间的C3比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

图5 C3与4种证型的关系

(3)非正态检验指标统计学分析 非正态检验指标采用Kruskal-Wallis检验其之间是否有差异,结果见图6。其中 B细胞 CD19、B细胞 CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚体具有统计学意义(P＜0.05),说明B细胞CD19、B细胞 CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚体与证型有相关性。对其进行进一步多重χ2检验,分析其独立性。结果发现：B细胞CD19与湿热蕴结证有关联；B细胞CD20与各证型关联无统计学意义(P＞0.05)；IL-2与各证型关联无统计学意义(P＞0.05)；IL-4与各证型关联无统计学意义(P＞0.05)；IL-6与风盛血热证和湿热蕴结证有关联；IL-10与肝肾阴虚证有关联；CRP与风盛血热证有关联；D-二聚体与风盛血热证和气不摄血证有关联。本研究经过数理研究与统计分析得出,过敏性紫癜中医证候与实验室指标相关性研究结果有意义即为阳性结果。见表6。

图6 非正态检验指标统计学分析

表6 4种证型与实验室指标的相关性

4 讨论

传统的中医证候分型主要依靠对疾病现象的观察与总结,把患者的主观感受与面色、舌象、脉象等客观现象进行结合,是一种症状学的总结和归纳,有一定的主观随意性,缺乏统一的客观量化指标。证候指数是中医研究过敏性紫癜的关键点之一,证候的出现必有其内在的物质基础。本文研究了实验室诊断指标补体C3、CRP、T细胞、B细胞、D-二聚体、白细胞介素、TNF-α与中医证候的相关性,为过敏性紫癜的辨证论治提供微观依据,有利于中医证候的客观化和科学化。

本研究对收集的病例资料首先进行正态性检验,对于满足正态分布的指标进行方差检验,不满足正态分布的指标运用非参数检验。经方差检验,发现4种证型患者的实验室指标TLR9、细胞毒性T细胞、C3之间有相关性；进而对其进行多重检验分析,发现TLR9与肝肾阴虚证、气不摄血证较风盛血热证、湿热蕴结证在中医证候判断上更为密切；细胞毒性T细胞与4种证型无相关性,分析原因可能是由于样本量过小,功效较低,无法检验出具体差异,后期可继续加大样本量进行检验；C3与肝肾阴虚证的诊断相关性更大。对于非正态分布的指标采用Kruskal-Wallis检验进行分析,发现B细胞CD19、B细胞CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚体与证型之间有相关性,进而进行多重χ2检验发现,B细胞CD19与湿热蕴结证有关联；IL-6与风盛血热证和湿热蕴结证有关联；IL-10与肝肾阴虚证有关联；CRP与风盛血热证有关联；D-二聚体与风盛血热证和气不摄血证有关联。

CRP与风盛血热证呈正相关。CRP是炎性指标,当感染细菌后CRP会急剧升高,感染是过敏性紫癜常见的发病诱因。另外,CRP可能通过补体活化、组织损伤和内皮细胞活化放大炎性反应,参与过敏性紫癜的发病过程。机体发生免疫变态反应后,形成免疫复合物沉积于毛细血管,引起毛细血管通透性增加,导致皮肤出血。中医认为风盛血热证多见于发病初期,多有上呼吸道感染的外感病史,患儿感受外邪,邪气入里化热,热积成毒,毒热入血,血热妄行,血不循常道而外溢肌肤,故见皮肤有出血点。

湿热蕴结证与B细胞CD19、IL-6呈正相关。过敏性紫癜重要的发病因素为TH2细胞优势活化,IL-6等细胞因子增多,大量B细胞CD19增殖分化,以体液免疫为主。脾为人体重要的免疫器官,参与体液免疫,与中医“脾主运化水湿”相关,脾虚失于运化,水湿内停,日久化热,可见湿热蕴结证。

D-二聚体与风盛血热证、气不摄血证相关。过敏性紫癜的发病机制是免疫复合物沉积于毛细血管,这种沉积可诱发血小板聚集,出现血液高凝状态,导致血管痉挛、血小板聚集和血栓形成。D-二聚体可作为微血栓形成的分子标志物之一,一般发病初期患者D-二聚体高于正常水平,疾病后期D-二聚体水平恢复正常。临床上风盛血热证多见于发病初期,气不摄血证多见于发病后期,久病多虚,出血日久致血虚,气虚不摄,血溢脉外,故见皮肤有出血点。本研究结果与临床实践不符,可能与病例数比较少有关。

目前,越来越多的学者开始对中医证候客观化进行量化分析,证候不再是主观判断的结局性描述,而是更客观的指标性评价。通过分析中医证候与实验室指标之间的相关性,有助于医者对病证的验证性判断,提高诊疗效率。