于 杰,严 杏

(广州医科大学附属中医医院,广东 广州 510407)

淋证是一种以尿频、小便淋漓,伴有涩痛感、小腹拘急引痛为主症的一种疾病,易反复发作,缠绵难愈。热淋是下焦感受湿热病邪、膀胱气化不利所致,以小便频急,解时滴沥涩痛为主要表现。清热祛湿是临床治疗热淋的主要治则。笔者从厥阴论治,采用乌梅丸加减治疗热淋1例,疗效显著,现介绍如下。

1 病案资料

患者,女,60岁,绝经8年,2018年4月5日初诊。主诉：尿频、尿急、尿道灼热感1个月余。伴有咽干,口鼻干燥,眠差,身体郁热,面色暗黄,咽部稍红,舌红嫩,舌底络脉瘀暗,苔白根黄稍厚腻,脉滑尺沉。查尿常规：尿白细胞(LEU)2+cells/μL,尿镜检白细胞128个/μL,余正常。西医诊断：泌尿系感染。中医诊断：热淋,湿热下注。西药给予氧氟沙星片[第一三共制药(北京)有限公司,国药准字 H20023106,0.1 g/粒]口服,每次0.2 g,每日2次,服用5 d。中医治以清热祛湿、利尿通淋,予八正散加减：瞿麦10 g,萹蓄10 g,车前子15 g,栀子10 g,滑石10 g,甘草片6 g,灯心草2 g,玉米须10 g,淡竹叶10 g,生地黄10 g。每日1剂,水煎,分两次温服。第1日症状明显好转,第2日反复,多饮水后尿道灼热感减轻,每日约15：00开始发作,未见好转。

2018年4月10日二诊：患者诉尿频、尿急、尿灼热感未见明显好转,服氧氟沙星约4 h后症状反复,详细询问患者病史,诉失眠近20年,长期口服酒石酸唑吡坦片助睡眠,有盘状红斑狼疮病史40余年,近30年每年春季开始则出现夜间自觉全身灼热,盖被则热,无被则冷,体内有蒸热感,身体沉重,腰酸,烦躁易怒,纳差,大便可,今年则伴有从15：00开始持续性全身发冷,自诉有冷气外溢,偶有手脚、肩背部肌肉抽搐,时有胃脘部不适,反酸,舌红嫩,舌底络脉瘀暗,苔白根黄稍厚腻,脉滑尺沉。根据患者病史、体征、年龄,考虑以肾阴虚为主,肝肾亏虚,湿热内困,下注阴器。从厥阴病论治,予乌梅丸加减。处方：乌梅30 g,黄连片8 g,黄柏6 g,干姜3 g,麦冬15 g,生地黄15 g,灯心草2 g,淡竹叶10 g,醋龟甲15 g(先煎),白薇10 g,鲜猪皮50 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚两次服用。

2018年4月18日三诊：患者偶有尿道灼热感,无明显尿频、尿急,可入睡,间断醒来,全身冷热感减轻,余症状同前,舌红嫩,舌底络脉瘀暗,苔白根稍厚腻,脉滑尺沉。处方：乌梅30 g,黄连片8 g,麦冬15 g,生地黄15 g,天花粉15 g,法半夏10 g,知母10 g,黄柏10 g,灯心草2 g,滑石30 g,鲜猪皮50 g。5剂,每日1剂,水煎,早晚两次服用。

2018年4月23日四诊：患者无尿道刺激症,眠可,易醒,全身冷热感明显好转,身体沉重感消失,无反酸,胃纳可,自诉身体明显轻松,舌红,苔薄白,舌根稍腻,舌底络脉瘀暗好转,脉稍滑尺沉。复查尿常规正常。处方：乌梅30 g,黄连片8 g,干姜3 g,麦冬15 g,生地黄15 g,草果10 g,天花粉15 g,法半夏10 g,知母10 g,鲜猪皮50 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚两次服用。1个月后随访,患者症状无反复。

按语：本例患者肾阴亏虚是其主要病因,水为木之母,母病及子,肝血不足,肝主疏泄,促进津液输布及脾胃运化。春天万物复苏,肝气旺,肝条达受阻,肝疏泄失司,肝木克脾土,脾的运化功能失调,水湿停留体内,则身体重；阴虚火旺,上扰心神,则烦躁易怒；火与水相遇,日久湿热下注膀胱,出现尿频、尿急、尿灼痛。肝为风木之脏,主藏血而内积相火,性喜条达,主疏泄；厥阴生理为由阴出阳,和风以生,其应于肝,则阴阳相贯,阳输阴布,风和木达,水火调匀。厥阴是指阴阳之间互为交通、阴尽阳复的相互维系、相互转化的特殊关系,所谓“厥者,尽也”[1],因此厥阴病的基本病机特点在于阴阳之气不相顺接,午后即午、未两时,亦是由阳入阴的时间阶段[2]。若此时阳不入阴,阴阳不能相互转化、相互维系,失于互根互用,可直接影响经络气血的平衡与交接,使其当升而不得升,当降而不得降,当变化者而不得变化,最终形成阴阳各走其偏之局面。因而,患者见午后、夜间身体冷热交替,符合厥阴阴阳之气不相顺接的特点,临证中可用乌梅丸化裁,以调和阴阳,使阴平阳秘。刘渡舟教授认为“厥阴疏泄不利,气机失调,以致寒热格拒上下,阴阳气不相顺接,并进而影响脾胃不和,升降失常”。从脏腑及八纲辨证的角度分析,乌梅丸的病机主要为寒热错杂,偏于虚寒,湿热、虚热多见,主要涉及肝、胆、脾、胃、肾等脏腑。

本例患者从厥阴病机立法,因症增减,诸药相伍,搭配得当,故可奏效。治疗处方中重用乌梅,入厥阴肝经,是伏其所主,主下气者,得春生肝木之味,生气上升,则逆气下降[3],用之可使上下交通,阴阳调和,且其性酸敛温涩,可制黄连之苦寒。黄连苦寒沉降,坚阴泻火；炮姜辛温发散,破阴温阳；麦冬、生地黄养阴生津,补肾中之津液；灯心草、淡竹叶利尿通淋,清心降火除烦；醋龟甲滋阴潜阳,养心安神；白薇清热凉血,利尿通淋,益阴除热。方中加入猪皮同煮,取其养阴生津之效,《伤寒论》指出猪皮能“和血脉,润肌肤”,有生津止渴的功效。《长沙药解》曰：“猪肤,利咽喉而消肿痛,清心肺而除烦满。”可用于治疗慢性咽炎[4]。患者服药后症状明显好转,二诊、三诊、四诊随症加减。

2 讨论

乌梅丸见于《伤寒论》《金匮要略》,是治疗厥阴病的主方。厥阴证乃阴尽阳生,寒极生热,处于阴阳转换阶段。刘渡舟教授在《伤寒十四讲》中提到“凡临床见到的肝热脾寒,或上热下寒,寒是真寒,热是真热,又迥非少阴之格阳、戴阳可比,皆应归属于厥阴病而求其治法”[5]。

现代药理学研究表明,乌梅的化学成分主要为有机酸、萜类、甾醇、挥发性成分、氨基类、糖类、脂类、黄酮类、生物碱等,其中萜类、甾醇类、糖类、生物碱有抗肿瘤作用,有机酸、挥发性成分具有抗氧化、抗炎作用[6]。乌梅提取液对大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等均有抑制作用[7]。研究发现,乌梅有降抗“O”作用,可作为治疗过敏性风湿病的作用机制之一[7]。沈红梅等[8]经体外抗肿瘤及体内免疫调节实验表明,乌梅具有抑制人原始巨核白血病细胞和人早幼粒白血病细胞生长的作用。乌梅还有抑菌、抗肿瘤、抗变态反应、抗氧化等作用[9]。黄柏中含有生物碱类、柠檬苷素类、甾醇类等化学成分,具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗溃疡、抗氧化、抗癌、抗痛风、保护肝脏及胃肠道、增强免疫力等作用[10]。黄连含有多种异喹啉类生物碱,其抑菌的主要成分是小檗碱、黄连碱和药根碱[11]。黄连具有抗菌、抗病毒、抗心律失常、降压、强心、增加冠状动脉血流量、利胆、抗溃疡、抗腹泻、抗炎、抗脂质过氧化、降低血糖、抗癌等作用[12]。干姜含有挥发油、姜辣素类、二苯基庚烷类等化学成分,具有抗氧化、解热抗炎、抗病原体、保肝利胆、抗肿瘤、抗溃疡、改善局部血液循环等药理作用[13]。现代药理学研究证实,乌梅丸对控制炎症、修复受损黏膜、调整脾胃功能等方面均有较好的效果[14]。本方配方精妙,临床疗效显著,可用于外科、妇科、儿科、五官科等疾病的治疗。