管洪枣,邵 勇

(贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是由于头部位置变动引起的、反复发作的短暂性眩晕及特征性眼震的外周性前庭疾病,占眩晕病的20%～30%[1]。该病临床表现为体位变动时突发短暂性眩晕,如坐起、仰头、垂头、转动头部或翻身等活动[2],可伴有恶心、呕吐等症状,属于中医“眩晕病”范畴。BPPV的女性发病率比男性更高,与年龄增加成正比,尤其是绝经后女性[3]。女性发病率高的主要原因之一在于耳石由碳酸钙结晶而成,女性绝经后雌激素水平大幅度下降,伴随微量元素的流失,骨胶原含量迅速减少,易出现骨质疏松,导致钙代谢紊乱,影响钙的合成和功能[4]。探其原因,雌激素下降因肝血衰减所致,肝主疏泄,主藏血,调节女子月经,所以其本因相同。近年来,国内外关于BPPV发病因素的研究,尚无统一的定论,但雌激素对BPPV的影响越来越受到人们的重视。本文基于肝与雌激素的关系探讨BPPV的发病因素及治疗,为临床防治BPPV提供了新的诊疗思路。

1 雌激素与BPPV的发病

BPPV依据病因可分为原发性和继发性[5],但其发病机制尚不明确,普遍认为是由椭圆囊脱落的耳石颗粒掉落至半规管内而引起的基本病理过程,发展为壶腹嵴帽结石症(cupulolithiasis)和管石症(canalithiasis)两种病理学说。研究表明,雌激素下降会影响耳石的稳定性,其作为具有生物活性的类固醇激素,在骨和钙代谢过程中起到重要作用[6]。雌激素水平降低会使骨的更新率下降,常导致骨质疏松,还对女性全身钙代谢有重要影响,钙代谢异常会改变内耳淋巴液游离钙离子的浓度[7],使耳石难以自溶或增加耳石合成,从而导致耳石松动,最终诱使BPPV发生。尤孙文等[8]通过临床研究发现,绝经女性BPPV复发患者血清中雌二醇水平呈明显正相关关系,分析得出雌激素水平降低是引起BPPV复发的相关危险因素。陈亚琴等[9]研究表明,BPPV患者无论是女性还是男性,其雌激素水平较健康人均显著下降,由此可知雌激素可作为BPPV重要的发病因素。研究表明,内耳血流量由雌激素参与调节,当雌激素水平迅速降低时,可能引起内耳血流速度减慢,致使微循环障碍,导致内耳缺血,诱发耳石脱落,形成BPPV[10-11]。

2 肝与BPPV的发病

BPPV归属中医“眩晕”范畴。《黄帝内经》云：“诸风掉眩,皆属于肝。”首次提出眩晕与肝有关。①肝亏血枯而发病：肝藏血,肝与冲脉并称“血海”,维持血液的运行,肝通过藏血调节全身血量,若肝血虚少,脏腑组织器官失养,则脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。②肝肾亏虚而发病：《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见。”因肝藏血,肾藏精,精生髓,肝肾亏虚,精髓不足,髓海失养,脑窍滋养无源,故发眩晕。③肝阳上亢而发病：《素问·生气通天论》云：“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”肝主升发,为风木之脏,肝气易于趋上,所以有怒则气上之说,上为头；肝气疏泄太过,气血上冲,积于头部,发为眩晕[12]。由此可知,肝与BPPV的发病有密切联系。

3 雌激素与肝生理同源、病理相通

雌激素又称为女性激素,主要由卵泡细胞分泌,促使女性生殖器官的发育、成熟及第二性征出现,并支配正常性欲及妊娠功能[13]。现代研究证明,雌激素经2-羟基化代谢在肝脏中灭活,并以类儿茶酚物质经肾脏排出[14]。《素问·上古天真论》曰：“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”乙癸同源,精血互化,由此可推测雌激素来源于肝肾,受肝肾调节[15]。许润三认为,下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟、衰退与雌激素水平变化息息相关,天癸功能类似垂体[16]。而天癸由肝肾精血所化生、滋养,女子以肝为先天,冲脉属肝,肝藏血,主疏泄,喜条达而恶抑郁,气血调畅,肝气条达,则月事如期而至,所以雌激素和肝是相互协同、互相滋生的关系,共同影响人体生长、发育和生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。”女性35岁后体内性激素水平开始下降,由于雌激素的保护作用减弱,影响骨和钙的代谢,增加了发生BPPV的危险。

4 从肝论治BPPV

BPPV的防治应注重标本兼顾。目前,手法复位治疗可以立即缓解症状,但残余症状明显,复发率高,所以临床中治标时应兼治本。

(1)补肝血 肝藏血,肾藏精,精与血主要表现在相互滋生、相互转化方面,血海空虚,血不化精,髓海失养,发为眩晕。然则“东方之木,无虚不可补”,补肾即补肝,以标本兼顾。予鸡血藤活血补血、调经,阿胶补血活血,熟地黄补肾滋阴、填精益髓,枸杞子补肾益精,山萸肉补益肝肾,川芎补气活血通络,山药健脾补肾,以达补肾补肝之功。

(2)疏肝气 《素问·玉机真脏论》云：“东方木也,万物所以始生也。”肝主疏泄,调节气的升降出入运动,肝气不疏,情志不畅,气机不通,清气不升,脑窍失养,发为眩晕。肝体阴而用阳,滋腻之品恐阻碍阳气,不宜多用久用,肝气不疏多选择轻清疏透之品,如玫瑰花、月季花、厚朴、香橼皮、佛手等。

(3)平肝阳 肝为刚脏,体阴而用阳。肝气易上逆,化为肝风,肝风易动,化为肝火,易于趋上。头为诸阳之会,阳气过盛,上扰清窍,发为眩晕。予石决明、牡蛎、钩藤、羚羊角、天麻、栀子、牛膝等平肝息风、清热安神[17]。李志华[18]研究发现,补肾疏肝法能够改善患者的雌激素水平,缓解BPPV后期抑郁、失眠等症状,具有较高的临床应用价值。张素勤等[19]采用滋肾疏肝宁心方联合针灸治疗更年期抑郁症,治疗后,患者的雌激素水平较治疗前升高。陈英群等[20]采用中医疏肝健脾层级疗法治疗围绝经期失眠症,对于调节雌激素水平具有一定疗效。

5 小结

综上所述,雌激素对BPPV的影响越来越受到人们的重视,从改善雌激素水平来防治BPPV具有重要的意义。目前BPPV的治疗以手法复位为主,通常能起到迅速缓解症状的作用,但复发率较高,所谓治标不治本；口服西药如抗焦虑抑郁药、组胺类药物等,不仅容易复发,且临床疗效的差异性是存在的主要问题。肝与雌激素生理同源,病理相通,从治肝角度以改善雌激素水平的治疗方法具有重要的临床意义,为防治BPPV提供了新的诊疗思路,更好地发挥中医治未病思想。