段海萍,陈丽姣,王明凯,王丽芬

(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院,云南 昆明 650021)

乳痈常发于产后3～4周的初产妇,为妇产科常见疾病之一[1],主要是由婴儿吸吮不尽而乳汁分泌过多或乳头畸形、内陷、破损所致,以发病急、乳房疼痛红肿、拒按,兼恶寒发热、烦躁、头痛、舌红苔黄、脉弦数、体温升高、白细胞计数升高为主要表现[2]。青霉素是治疗哺乳期急性乳腺炎常用的有效抗菌药物,可直接对抗乳腺炎感染病因。但由于抗感染治疗杀死细菌后容易导致乳腺部位形成“僵块”,不利于疾病的治疗而影响哺乳,故中医药治疗乳痈受到临床广泛关注。王丽芬,副主任医师,副教授,硕士研究生导师,从事中医皮肤病临床工作多年,临床经验丰富,其根据中医辨证施治,运用中药内服联合外治法治疗难治性乳痈临床疗效较好。

1 病案资料

患者,女,39岁。主诉：二胎产后1个月余,左乳乳汁排出不畅伴胀痛1周。患者自诉发病初期曾到外院皮肤科就诊,予青霉素等对症支持治疗(具体药物不详),效果不明显,且左侧乳房皮肤局部溃烂,难以收口,遂于2019年12月1日就诊于云南省中医医院皮肤科专家门诊,门诊查体可见左乳晕上方皮肤发红、肿胀,局部溃烂,有少量流脓,可扪及4 cm×5 cm大小的包块,触之较坚硬,伴灼热感,无明显波动感,边界清楚,患者略感疼痛,左腋下淋巴结肿大伴压痛。二便正常,饮食稍差,舌红苔薄黄,脉浮数。西医诊断：乳腺炎(急性期)。中医诊断：乳痈,证型：乳汁壅滞、热毒瘀滞。给予中药内外联合治疗。①内治法：方选仙方活命饮加减以清热解毒、消肿散结、活血止痛。处方：皂角刺、天花粉、防风、赤芍各30 g,当归、醋乳香、醋没药、浙贝母、陈皮各10 g,白芷、夏枯草、麸炒枳实各15 g,甘草片10 g。3剂,2 d服用1剂。煎煮方法：将所有药物放入不锈钢容器中,先用冷水浸泡半小时,大火煮开后用小火煮约15 min即可。服用方法：每次服用约200 m L,饭后半小时服用,每日3次。嘱患者治疗期间忌食生冷刺激之品,且患侧暂停哺乳,给予按摩。按摩方法：患者取坐位,暴露左侧乳房,用手掌面轻托乳房,手从乳房四周往乳头方向进行均匀按压,顺摸到乳晕,在4个象限内反复按摩推拿数次,遇到肿块可适当增加按摩次数,直到乳络通畅,然后轻提乳头,使乳管扩张,方便排出乳汁,以减轻乳胀,加快病情恢复,每次按摩20 min,每晚1次。②外治法：给予妇科如意散(院内制剂,药物组成：蒲公英、鬼见草、乳香、没药、冰片等)外敷,以醋调匀成膏,平摊于敷料表面,然后将敷料覆盖于乳房肿块皮肤上,最后用胶布固定,每次敷4 h,每晚换药1次。

2019年12月15日二诊：左乳疼痛减轻,左乳患处皮肤炽红,皮肤温度较前降低,肿块中央变软且面积缩小,肿块周围仍较硬,有少许黄色脓汁自溃口流出,左下肢微疼痛,二便正常,饮食尚可,舌红苔薄黄,脉浮数。西医诊断：乳腺炎(溃脓期)。中医诊断：乳痈,证型：肝瘀气滞、邪毒内蕴。①予四逆散加减以疏肝理气、消瘀散结。处方：柴胡、皂角刺各20 g,白芍、蒲公英、威灵仙各30 g,麸炒枳实、浙贝母、炙瓜蒌皮各15 g,炙甘草、野菊花各10 g。3剂,2 d服用1剂。煎服方法同上。②外治法：在外敷妇科如意散后,外涂黄金万红膏(院内制剂,药物组成：紫草、黄连、生地黄等),以清热解毒、祛腐生肌。再加用微波治疗,取其温热效应以加速外用药物的吸收及较硬肿块的软化消散,方法：护士手持辐射头,中心对准肿块处,辐射功率选择30 W左右,每日照射1次,每次25 min,7次为1个疗程,每个疗程间隔5 d,一般治疗2～3个疗程。

2019年12月22日三诊：左乳肿消痛减,乳房皮肤暗红,皮热渐退,肿块中央变软,肿块面积较前缩小,但肿块周围仍较硬,溃口逐渐收敛,左下肢疼痛较剧,二便正常,舌红苔薄黄,脉弦。西医诊断：乳腺炎(收口期)。中医诊断：乳痈,证型：阳气虚衰、阴毒瘀滞。①予桂枝芍药知母汤加减以益气除湿、通阳散结。处方：桂枝、赤芍各20 g,川芎、大枣、炙甘草、茯苓、炒知母、当归、白术各15 g,黄芪30 g,皂角刺10 g。3剂,2 d服用1剂。煎服方法同上。②外治法：同二诊方法。

2019年12月29日四诊：左乳脓水渐尽,肿消痛减,红热消失,肿块周围及中央变软,肿块几乎消退,溃口逐渐收敛并结痂,左下肢疼痛减轻。中医证型：气虚血亏、余毒未散。①中药予阳和汤加减以温阳散结、生肌收口。处方：麻黄、炮姜、皂角刺各10 g,肉桂、白术、当归、知母各15 g,茯苓、黄芪各30 g。2剂,2 d服用1剂。煎服方法同上。②外治法：同二诊方法。

2020年1月5日五诊：左乳肿痛基本消退,疮口逐渐愈合。给予自拟温消方(桂枝、乳香、没药、附片、细辛各15 g,丁香5 g等)外敷,将所有药物放入不锈钢容器内,用500 m L水煎煮至200 m L,过滤药渣,取浓缩药汁,将外用纱布浸透药汁后外敷局部乳房。最后用胶布固定,每日换药2次。继续外涂黄金万红膏以巩固治疗,直至痊愈。

2 讨论

2.1 病因病机 根据《灵枢·经脉》中对乳房的认识,古人认为与乳房关系较为密切的经络是冲任两脉和肝胃两经,这是由于“胃足阳明之脉,其直者,从缺盆下乳内廉,下挟脐,入气街中”,而“肝足厥阴之脉,挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋”,故乳房疾病的发生与肝胃有密切联系[3]。元·朱震亨《丹溪心法》曰：“乳房阳明所经,乳头厥阴所属,乳子之母,不知调养,怒忿所逆,郁闷所遏,浓味所酿,以致厥阴之气不行,故窍不得通而汁不得出；阳明之血沸腾,故热甚而化脓。”患者为高龄产妇,产后气血不足,运化无力,故乳汁不通,而致内生浊湿,壅滞于脾胃,气血瘀滞,痰瘀交阻,凝结成块,邪气郁久化热,熏蒸肉腐而成痈肿,加之病程长,久病正气衰弱,气血不足,故创口难愈。

2.2 治疗体会 乳痈是哺乳期妇女的多发病和常见病,因此积极防治初期乳痈尤为重要。乳房不仅是女性哺乳和泌乳的重要器官,还是女性自信和美的重要象征之一。因此,积极早期治疗乳房疾病不仅可以使母乳喂养不受影响,还降低了其他乳腺疾病的发病率,提高女性的生活质量,有利于女性身心健康[4]。该病以中药内服联合外治法治疗效果较好。王丽芬教授认为,本案患者早期为邪毒内蕴期,内治以通为用、以消为贵,通则瘀乳消失、热消瘀散、肿消痛止,故用仙方活命饮加减治疗,使邪气外出。方用防风开腠理以透邪,皂角刺直达病所,攻结聚之邪,使脓毒外出,天花粉、浙贝母合用以增强清热解毒、消痈散结之功,当归、乳香、没药活血止痛,陈皮行气消肿,再加用院内制剂妇科如意散外敷以消炎止痛、解毒散结,促进病邪消散。二诊时邪已祛半,故改用四逆散加减治疗,以达外透毒热余邪、散结消肿,又防寒凉太过损伤正气,故用柴胡清散外邪,透表通里,且柴胡为疏肝引经药,可助药力直达病灶,加用蒲公英、野菊花清热解毒,迫邪外出,芍药、枳壳、甘草同用阴阳相合,通补兼施,通滞而调气机,具有疏肝理气、消瘀散结之功。三诊时邪气基本已祛,但肿块仍在,且创口难收,王丽芬教授认为患者为二胎产后,本就气血不足,加之长期服用清热解毒、消肿排脓之药,考虑其正气恐有受损,加之患者下肢疼痛,故用桂枝芍药知母汤加减治疗,以通阳散结、益气和血,且加入黄芪托毒排脓、补气固表、生肌祛腐,加入威灵仙治疗下肢疼痛。四诊时患者唯有小部分创口难以愈合,故用阳和汤加减治疗,使用肉桂、黄芪温阳益气,扶助正气,白术、茯苓健脾祛湿,在三诊的基础上增强温阳补血、生肌收口之功。五诊时患者已经基本恢复,再以自拟温消方外敷,方中桂枝、附片通阳散结、温通经脉,丁香、细辛散寒行气,乳香、没药活血止痛、消肿生肌,继续外涂黄金万红膏巩固治疗即可。

综上所述,本案患者病情变化多端,治疗过程较为复杂,王丽芬教授临证时勤于思考和总结,巧妙运用了中医外科学中消法、托法及补法的原则治疗该病,取得良好的效果,且不良反应少,可为现代临床医生治疗乳痈遣方用药提供参考。