庹绍彬,左世国,向昱阳,张世国

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院,重庆 408300)

腰椎管狭窄症(syndrome of lumbar spinal stenosis,SLSS)是腰椎管神经根管或椎间孔的骨性或纤维结构产生狭窄,压迫马尾或神经根而出现的临床症状[1]。其病理变化以黄韧带肥厚骨化,关节突关节增生为主[2]。该病好发于45岁以上的中老年人,起病缓慢,常见于L4～5,体力劳动者多见[3]。其主要表现为腰骶部疼痛、间歇性跛行、腰部后伸受限等,或伴有下肢麻痹放射痛,严重者可有肌力下降、肌肉萎缩、腱反射减弱及鞍区麻木等症状。腰椎管狭窄症的治疗方法较多,如手术治疗、物理治疗、药物治疗、中医药疗法等[4]。

张世国,现任重庆市垫江县中医院骨科医院院长,从事骨伤科临床工作40余年,有坚实的理论基础和丰富的临床经验,擅长治疗各种骨伤科疾病,尤其对颈肩腰腿痛的诊治有独特经验。现将张世国老师运用益气活血法辨治腰椎管狭窄症的经验介绍如下。

1 病因病机

中医认为肾气亏损,风寒湿邪侵袭,筋失所养发为腰椎管狭窄症[5]。该病属于中医“腰腿痛”“痹证”范畴。张世国认为,腰椎管狭窄症多属于慢性病证,病程较长,缠绵难愈,其疾病本质为肾精虚衰。腰为肾之府,赖肾之精气濡养,故其病位主要在肾,其次在肝。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛,精气虚而邪客病也。”血为气之母,气为血之帅。《素问·调经论》曰：“血气不和,百病乃变化而生。”张世国认为腰腿痛必责之于肝肾和气血。肾主骨,为先天之本；肝主筋,主疏泄与藏血,能调畅气机。肾精不足、骨髓空虚、肝血亏虚不能濡养筋脉,腰府失充,经脉失于濡养与温煦,为“不荣”；精气衰,不足以充养气血,致使气血失和,肝肾失调,气血凝滞,经脉痹阻,为“不通”。因此,该病的主要病机为气血失和,肝肾不调,腰府失充,属虚实夹杂之证,其虚为本,标为实。故张世国老师运用益气活血法治疗该病,益气以活血,行气以化瘀,通络以止痛,注重调理肝肾,同时兼顾各种兼症。

2 治法方药

张世国老师在总结经典文献和临床用药经验的基础上,自拟经验方治疗腰椎管狭窄症,方药组成：黄芪30 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花10 g,地龙10 g,桂枝5 g,续断片10 g,蜈蚣1条,熟地黄15 g,木通5 g,川牛膝10 g,土鳖虫5 g,当归10 g。本方由桃红四物汤化裁而来,方中重用黄芪补气行血,川芎补气活血,两药并用,活血祛瘀之功更佳；赤芍代替白芍,活血化瘀祛痛之力更佳；熟地黄补气血,滋肾阴；桃仁活血祛瘀；红花活血通经,散瘀止痛；当归活血化瘀,防止活血太过而伤血。木通疏通血脉,助血行气；川牛膝逐瘀通经,通利关节；地龙、蜈蚣、土鳖虫畅通痹阻；续断片补益肝肾,强筋健骨；桂枝助阳化气,温通经脉。气虚重者重用黄芪、当归；腰腿痛严重者重用川牛膝,加苍术；风寒湿痹重者加延胡索、桑寄生、独活；肾气虚者重用熟地黄。本方在补气行气的同时,还能够活血,补气行气而不壅中,攻伐而不伤正,破中有补,补中有行。临床上灵活运用本方,无论是虚证腰腿痛还是实证腰腿痛,或虚实夹杂之证,均能取得满意的疗效。

3 药理研究

现代药理学研究表明,桃红四物汤中药物的有效成分具有活血化瘀、抗炎镇痛、提高免疫力、抗氧化损伤、保护神经等作用[6]；地龙具有促纤溶和抗凝血、促进神经修复和再生、促进创伤修复、抗菌及增强免疫力等作用[7]；蜈蚣中的有效成分具有调节免疫、消炎镇痛、改善循环等作用[8]；土鳖虫具有镇痛、抗缺血、缺氧及保护血管内皮细胞等作用[9]；续断具有抗炎抗菌、保护神经、调节免疫力的作用[10]；木通中的化学成分具有抗菌、抗炎、抗感染、利尿的作用,大剂量使用具有肾毒性[11]；牛膝中皂苷和甾酮类物质具有镇痛抗炎、保护神经、抗骨质疏松等作用[12]；桂枝中的主要成分为苯丙素、酚酸及糖苷类等,具有解热、镇痛、镇静等作用[13]。

4 验案举例

患者,女,65岁。2019年8月19日以“反复右下肢疼痛半年余,加重1周”为主诉就诊。患者半年前无明显诱因出现右下肢放射痛,疼痛位于右臀部、右大腿后外侧,时发时止,1周前出现右下肢间歇性跛行。刻诊：右下肢放射痛,乏力,间歇性跛行,每次只能行走500 m,伴有周身乏力,面色晦暗,腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,舌紫,苔薄,脉沉弦涩。查体：L4～5棘突轻压痛(+),右侧直腿抬高试验15°(+)。腰椎CT显示L3～S1水平椎管轻度狭窄。西医诊断：腰椎管狭窄(L4～5)。中医诊断：腰痛病,辨证为气虚血瘀证。处方：黄芪30 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花10 g,地龙10 g,桂枝5 g,续断片15 g,蜈蚣1条,熟地黄30 g,木通5 g,川牛膝10 g,土鳖虫5 g,当归10 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚各1次,饭后服用。嘱患者配合功能锻炼,主要进行腰背肌、股四头肌和腓肠肌收缩锻炼,包括五点支撑、小飞燕、直腿抬高,每日3次,每次每组动作10～20次,按照循序渐进的方式逐日加量。治疗1周后,患者的腰腿痛症状减轻,余症逐渐缓解。后续以张氏经验方为基础方辨证加减服用14剂。1个月后电话随访,患者诉右下肢症状基本消失,已经能正常行走。

按语：患者为老年女性,天癸竭,精气衰,气血失和,肝肾失调,腰府失充,气血凝滞,经脉痹阻,发为该病。诊其舌象络脉,予以张氏经验方加减治疗。本方由桃红四物汤化裁而成,活血益血而不伤血,益气行气而不留瘀。方中以黄芪、川芎补气益气行血,通利经脉；熟地黄、续断片滋补肝肾；桃仁活血化瘀；红花活血通经止痛；木通、牛膝通利血脉,逐瘀通经,助血行气,通利关节；地龙、蜈蚣、土鳖虫畅通痹阻；桂枝助阳化气。全方共奏益气活血、通络止痛之功,标本兼顾,祛瘀生新,通则不痛,疾病自除。治疗时配合渐进性腰背肌锻炼,促进腰背肌的血液循环,加快炎症水肿吸收,增加骶棘肌的力量,稳定腰椎,疗效更佳[14]。

5 小结

张世国老师在临床诊治中强调要坚持因人制宜、辨证施治的治疗原则。对于腰椎管狭窄症的治疗,张世国老师提出对手术不耐受、年龄过大和症状及体征较轻或是初发的患者,尽量以保守治疗为主；对于能耐受手术、症状及体征较重或是反复发作的患者,应尽快采取手术治疗,解决病源。张世国老师运用益气活血法,采用自拟张氏经验方治疗腰椎管狭窄症,无论是在保守治疗还是在术后康复中,均取得了显著的疗效。