王安昆，姜 毅

(1.云南中医药大学，云南 昆明650500；2.云南省中医医院，云南 昆明650021)

肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法，简称“放疗”。放疗对于消除病灶、减轻患者痛苦、延长生存期、提高生活质量有重要作用。放疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，其主要机制是放射线对肿瘤的电离作用，可直接或间接诱发自由基、活性氧杀伤肿瘤细胞。

姜毅教授系云南中医药大学硕士生导师，中华中医药学会血液病分会第1届委员会常务委员，云南省中西医结合医学会肿瘤专业委员会副主任委员，云南省中医药学会肿瘤专业委员会委员。姜毅教授从事中西医肿瘤内科临床、科研及教学工作30年，对中医理论理解较深入，对中西医结合治疗肿瘤及其相关并发症有丰富的临床经验及科研能力。现将其采用清上泻下、养阴和胃法治疗恶性肿瘤放疗后失眠的临床经验介绍如下。

1 病因病机

恶性肿瘤病因病机为正虚邪实，放疗通常被认为是外来的火热毒邪。中医认为，放疗是一种以“火热毒邪”为特点的温热邪气，这种毒邪由外而入，外灼皮肤，内耗津液，最终导致阴津亏耗[1]。随着恶性肿瘤病情进展及放疗影响，热毒灼伤津液致胃阴不足，阴液不能滋养胃腑，脾胃损伤，失于和降，加之患者病后情志不调，气机不畅，肝失疏泄，导致肝郁，出现恶心、食欲不振、痞满等症状。胃不和，则卧不安，津伤日久，则人体正气耗伤。清阳不升，不能滋养头目诸窍，见口干、咽干、头晕，失眠；正气亏虚，脏腑虚弱，见乏力；胃气亏损，虚火内盛，胃阴枯竭，无法上潮于舌，见红舌或绛舌、舌光少苔或无苔等舌象，表现为火热毒邪与阴虚夹杂征象，虚火与实火上扰心神，下灼胃阴，心火上炎，侵及脑窍，胃火炽盛，脾胃不和，加之肿瘤患者对疾病的恐惧、焦虑因素，极易在心理上产生影响，出现失眠。

失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈、禀赋不足、心虚胆怯等病因，引起患者心神失养或心神不安，经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间及深度不足，疲劳，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[2]。失眠属中医“目不瞑”“不得眠”“不得卧”范畴。失眠原因主要有两种，一是咳嗽、呕吐、腹满等病证影响，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能入寐。《医效秘传·不得眠》言失眠病机：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”明·李中梓《医宗必读》言失眠病因：“不寐之故，大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”不寐原因很多，总的病机为阳不入阴。《灵枢》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”阳不入阴的根本是心肾不交，离火不能下降入阴，坎水无以上升入阳。现代医学将失眠病机归为阳不敛阴，放疗患者早期放射热毒与体内残留的毒邪相结，灼伤脉络、耗损津液，故以热毒伤津为主要病机；热毒主要作用于上、中焦，上有无形之热邪，非清不举，中有有形之积热，非下不除。“热毒”贯彻病程始终，故以清热药清上泻下，配伍滋阴药养阴和胃，达到清患者体内热毒及虚热，使津液得以生成、输布、排泄的治疗目的。

2 清上泻下、养阴和胃法治疗失眠

凉膈散出自《太平惠民和剂局方》卷五十三，原方组成为芒硝、大黄、栀子、连翘、黄芩、甘草、薄荷、竹叶。原方用法为川大黄、朴硝、甘草各600 g，山栀子仁、薄荷叶(去梗)、黄芩各300 g，连翘125 g，上药为粗末，每服6 g，水一盏，入竹叶7片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。小儿可服2 g，更随年龄加减服之。《太平惠民和剂局方》言：“治大人、小儿腑脏积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠黏，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅。”[3]凉膈散主治上、中二焦火热证。沙参麦冬汤养阴和胃，为润燥剂，具有甘寒生津、清养肺胃之功效，主治燥伤肺胃或肺胃阴津不足，咽干口渴，或热，或干咳少痰。南沙参养阴益胃，健脾补气，充复脾胃气阴；麦冬养阴润燥，益胃生津，配伍清虚热药固护津液，补脾胃之气，以达养阴和胃之义。放疗后体内积热出现失眠，凉膈散合沙参麦冬汤可清上与泻下并行，以泻代清，使大便畅通，引热下行，里热下达，失眠自除，体现了“上病下去”之意。固护津液、扶正补气、健脾和胃始终贯穿治疗过程，治疗时改芒硝、大黄为火麻仁，加入枳实、厚朴、沙参、麦冬养阴和胃；酌情加入酸枣仁敛阴安神，郁金清热解郁，木香、香附等理气健脾，莲子清虚热以交通心肾，荷叶清透虚热等。

3 典型病案

患者，男，60岁，于2019年2月14日于云南省中医医院肿瘤科住院治疗。主诉：鼻咽癌2年余，乏力2个月余。现病史：鼻咽癌2年余，2016—2018年于昆明医科大学第一附属医院及云南省肿瘤医院行化疗、放疗，具体不详。刻下症：纳差，眠差，头晕，头痛，四肢乏力，伴视物模糊，一过性双眼黑蒙，吞咽不适，口干，舌淡红苔少津，脉细数。中医诊断：鼻咽癌辨证为气阴两虚。方以凉膈散合沙参麦冬汤加减。方药组成：火麻仁30 g，麸炒枳实20 g，炒厚朴15 g，莱菔子15 g，黄芩片15 g，栀子15 g，连翘15 g，南沙参30 g，麦冬30 g，玄参20 g，粉葛30 g，芦根30 g，天花粉15 g，酸枣仁20 g，焦山楂20 g，炒神曲20 g，炒鸡内金15 g，甘草片10 g。4剂。水煎服，每日1剂，每日3次。2019年2月19日二诊：患者上述症状较前明显好转，原方基础上减火麻仁为20 g，予生晒参20 g，北沙参20 g，补益脾胃，以扶正正气，巩固疗效。2019年3月5日三诊：患者上述症状好转，继服7剂。患者服药后述纳可、眠可，间断于门诊口服中药调理，未述不适症状。

按语：本案患者予以凉膈散合沙参麦冬汤加减，佐以补气养阴之品，考虑患者年老体虚，阴虚与实热症状较重，改芒硝、大黄为火麻仁、枳实、厚朴，以清上、中焦脏腑积热。方中连翘清热解毒，以清除上焦热邪；黄芩清上中焦郁热；栀子通泄三焦，引火下行；南沙参、麦冬、玄参养阴生津，促进津液生成；粉葛、芦根、天花粉固护津液，养阴和胃；酸枣仁养阴疏肝助眠；焦山楂、神曲、鸡内金保护脾胃；甘草调和诸药。初诊服药1剂后患者诉眠可，服用4剂后患者诉睡眠质量较前有较大改善，继服至患者出院，自述纳可、眠可。

4 小结

放疗对于消除病灶，减轻患者痛苦，延长生存期，提高生活质量有重要作用，但火热毒邪，日久邪毒蕴积于体内，机体阴虚火旺，阴液不固，又因正气亏虚，虚实夹杂，患者易对疾病产生恐惧、焦虑情绪，导致失眠。中医治疗失眠有明显优势，其治疗用药可随证斟酌，在清上泻下、养阴和胃法基础上，若虚烦不得眠者，加首乌藤、合欢皮、酸枣仁以宁心安神；痰盛者，加石菖蒲、竹茹、远志化痰开窍定痫；阴虚风动者，予龟板、鳖甲重镇潜阳；久病气血亏虚者，加当归、黄芪补气生血。