朱玲，赵耀东，韩聪，刘璟文

(甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝关节退行性改变为基础，关节软骨磨损、丢失以及关节间应力发生变化、骨赘产生为特点的慢性骨关节炎疾病，属“痹证”范畴[1]。目前该病的发病原因及发病机理，仍没有统一的定论，研究发现KOA的患病率随年龄增长而逐渐升高，而且发病率呈年轻化趋势[2]。目前临床治疗KOA主要以非甾体抗炎药为主，但长期使用可损害关节软骨并产生不良反应[3]，而针灸无毒副作用，操作简便，临床用于治疗膝骨性关节炎已久，且疗效显著[4]。《灵枢》奠定了针灸理论的基础，千百年来指导着针灸的临床应用，“解结”理论出于《灵枢》，在指导痹症的治疗中取得了显著的成效[5]。温通针法为郑魁山独创手法，临床上用于治疗膝骨性关节炎效专力宏[6]。本文将以“解结”理论为基础，试浅析温通针法治疗膝骨性关节炎的作用机理，为温通针法治疗膝骨性关节炎提供理论依据，丰富“解结”理论的临床实践运用。

1 膝骨性关节炎之结

1.1 气血凝滞以致“结”

《说文解字》言：“結，締也。”即丝线绞织在一起不可分割。《素问·汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”《类经》注：“邪留而不去，故曰结。”可见，外邪结于机表，乃是万病之始源。《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪之中人也深……有所结，气归之，卫气留之，不得复反，津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，……，为昔瘤，以手按之坚。有所结，深中骨，……，则为骨疽。有所结，中于肉，……则为肉疽。”由此条文可见，气血津液运行不畅乃是致结的关键，气血津液运行不畅凝聚成病态之结，日久则病结由无形变有形，由柔软变坚硬，发而为病。亦可见，气血津液周养全身，则外邪致结可发于全身，无处不在。

1.2 痹症之结

《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”。何为外邪？《素问·痹论》中载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”可见，痹证发病初期外邪乃风、寒、湿三邪。何谓不仁？《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”乃气血津液闭阻不通，是为不仁。气血津液对于筋、骨、肌肉、关节有濡养滋润之功效，《风劳臌膈四大证治》言：“人身之血内行于脉络，……，渗透肌肉，滋养筋骨，……运动无碍。若气滞则血滞，气逆则血逆，得热则血瘀浊，得寒则血凝……，津液者，血之余，行乎外，流通一身，……若血浊气滞，则凝聚而为痰。”《灵枢·决气》载：“何谓液？谷入气满，淖泽注于骨……是谓液”，然“液脱者”可“骨则屈伸不利。”可见，气血津液运行不畅，日久则可生痰结，生瘀血结，发而为骨痹。痹症初期，风、寒、湿三邪痹阻皮肤经络，致使周身气血津液运行不畅发而为病。《类经》有云：“邪留而不去，故曰结。”日久，气血津液与风、寒、湿外邪相合，寒湿入里、痰湿互结、瘀血内生，此三种实结，进一步阻滞气血津液运行，旧瘀不去而新瘀又成，造成恶性循环，病证日趋严重，形成虚实夹杂之证。

人体以五脏为核心，通过经络“内属于脏腑，外络于肢节”，如若某一脏系统有亏损，则会引起相关腑、经络、四肢百骸及全身气血阴阳的改变。而肝脾肾三脏共同调节气血津液的生化与运行，气血津液运化畅通，则机体无所痹。《素问·阴阳应象大论》曰：“脾生肉……在体为肉，在脏为脾”；《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用。”《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”《医方考》载：“诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强。”可见，脾气盛，则四肢肌肉强健，关节稳固，活动有力；肝主疏泄，调理气机，使全身脏腑、气血津液、经络、关节活动保持协调一致，维持机体正常生理功能，肝在体合筋，膝乃筋之府，而肝主藏血，肝血充足，可使筋强且柔，膝关节灵活有力，当肝脏系统亏损，气血津液，经络运行逆乱，肝血不足，筋缓易疲，关节活动功能减退。肾主一身之阴阳，肾精充足，阴平阳秘，全身脏腑、经络、气血津液运行有序，四肢关节功能如常，如若肾脏系统亏损，则骨髓生化无源，骨弱不坚，阴阳失衡，全身气血津液运化失常，经络运行不畅，关节生理功能紊乱；且肾主藏精而生髓，在体合骨，肾精充则化髓有源，骨有所养，则骨骼强固有力，《张氏医通》中记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者。”明确指出膝痹与肝肾两脏关系密切。由此可见，肝、脾、肾三脏从气血津液以及筋骨肉三方面都影响了关节的生理功能。

膝骨性关节炎属“痹证”范畴，其发病机制总体是以机体风、寒、湿外邪，肝、脾、肾亏虚，以致机体气血津液运行不畅，“寒湿、痰、瘀”之实结内生，阻滞经脉，不通则痛发而为痹。本虚以致标实，反之标实又加剧本虚，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利等虚实夹杂之症[7]。由此要解此虚实夹杂之病症，当以补肝、脾、肾，解实结，通经络，消补兼施以除痹。

2 温通针法

温通针法是郑魁山结合多年临床经验，在烧山火与热补针法的基础上，化繁就简创作出来的特色手法。具体操作[8]：左手(押手)在切按穴位后，右手(刺手)将针刺入穴内，待气至，押手加压，刺手拇指向前捻按9次，使针下沉紧，然后针尖拉着有感应的部位，继续做连续小幅度重插轻提9次，刺手拇指继续向前连续捻按9次，使针尖顶着有感应的部位守气，使针下继续沉紧，在刺手操作同时押手施以关闭法，防止经气下传，以促使针感直达病所，产生热感，再守气1～3 min，根据病情留针后，缓慢出针并急扪针穴。其手法由两次捻转补法与一次提插补法组成，深入病所，既有前后捻转，也有上下提插，从空间上最大化调动局部气血，配以经穴，激发经穴之经气，并通过押手控制气血运行方向，从而使气至病所。由此可见温通针法以补法为基础，以扶正气，正气实则助“温”以化痰浊、祛阴邪，助“通”以疏通经络、运行气血。“温”“通”相合，最终达到温通、宣散的目的。温通针法可扶正气、化痰浊、行气血，治疗一切虚劳、痰凝、瘀滞、寒湿等虚实夹杂之证[3]。

3 温通以解膝痹之结

《灵枢·官能》曰：“知解结，知补虚泻实，……通于四海”，《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气……一经上实下虚 而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”；《灵枢·经脉》“诸刺络脉者，必刺其结上”。由此可见要解结，必从整体出发，辨证施治，补虚泻实，明确病结具体所在，精准施治，此乃解结基本原则[9]。

膝痹之寒湿、痰、瘀之结，乃有外邪或肝脾肾亏虚为基础之上而生。《血证论》有云：“旧血不去，则新血断不能生。”《素问·调经论》有云：“血气者，喜温而畏寒。”由此可见，瘀者当以温之、通之；《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之”，针药同法，治痰者也应以温之；《针灸大全》有云：“有寒者当温之”，“太阴之土，得阳始运”，治湿者，当温补脾胃，以健脾化湿；寒湿、痰、瘀之邪凝结皆为阴邪，治以当“扶阳退阴”，故以经穴施温通针法。温通针法以补法为基础，温阳以消阴翳，气血得运，经脉乃通，解寒湿、痰、瘀之结。临床上郑魁山治疗膝骨性关节炎以足三阴、足三阳经穴位为主，配以病变局部穴位并随证加减以组穴方，以求补中益气、培元固本，温化寒湿、痰凝、行气活血、疏通经络。常取梁丘、足三里、犊鼻、阳陵泉等穴位[10]。梁丘、足三里乃补脾益胃，《医方考》曰：“脾强则有制湿之能”，脾为生痰之源，健脾可化湿结、痰结；脾主运化，健脾以求后天之本，使气血生化有源以扶正；《针灸甲乙经》云：“膝中痛，取犊鼻。”犊鼻乃治疗膝痹之要穴，可通利关节治膝痛；阳陵泉乃筋会，可舒筋利节。在此基础上，肝肾亏虚者当加肝俞、肾俞以补益肝肾，求后天之本；淤血之结可加取膈俞、血海，膈俞有宽胸行气的功效，气能生血行血，郑魁山认为此穴有补血化瘀之效；血海乃脾经之穴，有调和气血的作用，此两穴相合，可达行气活血之效[11]；寒邪可选取肾俞、腰阳关及命门，以益火之源而祛寒邪。在穴方之基础上，以“寒湿、痰、瘀”之结为靶点，施以温通之针法，犹如利箭，直达病结，使寒湿得温而化、痰凝得消，淤血乃通，标本兼顾，经脉畅通，病结得解。

4 小结

膝骨性关节炎以风、寒、湿外邪与肝、脾、肾亏虚为发病之基，寒湿、痰凝、血瘀之结闭阻经脉为发病病机。温通针法以“补”法为基础，以达到“温”“通”的功效，运用温通针法以解膝骨性关节炎寒湿、痰凝、血瘀之结，则充分体现了“解结”理论在指导针灸治疗疾病中的运用，显示了“解结”理论作为临床治疗疾病指导思想的价值。郑魁山对疾病发生发展及病机的深刻认识以及对针刺手法的灵活运用，可在郑魁山创立温通针法治疗膝骨性关节炎这类痹病窥见一斑。温通针法虽以纯补法为基础，但可达温、通之效，其不仅可治疗膝骨性关节炎，还有此类以虚实夹杂，寒湿、痰凝、瘀血之结闭阻经脉类疾病。《灵枢》“解结”理论内容丰富，而“结”不仅出现在膝痹病当中，还可以出现在其他筋骨类疾病当中，甚至集聚在脏腑中的病结也可归为此类。“结”之不同，“解”之不同。针对邪气结聚不同位置及疾病发病机制，可采取不同“解结”方法。因此“解结”理论因其独特的理论以及对疾病独到的见解，值得进一步扩展、深化和完善。