吴海兰,冉青珍

(1.江西省赣州市南康区第一人民医院,江西 赣州341400;2.广东省中医院,广东 广州510000)

阴部神经痛是发生于会阴部神经支配区域的烧灼样、电击样、针刺样疼痛,是典型的神经病理性疼痛[1]。女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧区、臀部和腹部。阴部神经痛可能由于阴部神经受到卡压、神经炎症所致,也可能是盆腔神经疼痛泛化波及阴部神经所致。

冉青珍主任,广东省中医院主任中医师,硕士研究生导师,国医大师路志正及国家级名老中医李维贤学术继承人,善于运用中医理论辨证论治各种妇科疑难杂症。本文介绍冉青珍主任治疗阴部神经痛2例。

1 案例介绍

案例1：患者,女,32岁,2019年4月19日初诊。主诉：腹股沟及大腿内侧疼痛半年。患者平素月经规律,末次月经2019年3月29日。近1年因工作不顺辞职在家待业,半年前出现大腿根部酸痛,牵及大腿内侧至膝,经行前后腹股沟及大腿内侧疼痛加重,小腹酸胀,伴腹泻,怕冷。刻下症：口干苦,情绪低落,胁肋胃脘闷胀,时有吞酸,畏寒怕冷,大便偏溏,尿清,舌淡,苔薄白,脉弦迟而沉取无力。已婚育。妇检：外阴已婚型,阴道畅,宫颈柱状上皮轻度外移,子宫前位,饱满,右侧附件未见异常,左侧增厚压痛,后穹窿可触及触痛性结节。既往无特殊病史,无药物过敏史。西医诊断：女性盆腔炎;盆腔子宫内膜异位症。中医诊断：阴户痛(肝阳虚,寒热错杂)。采用乌梅丸治疗。药物组成：乌梅15 g,细辛3 g,桂枝10 g,黄连片5 g,黄柏5 g,当归15 g,人参片10 g(另煎兑服),熟附片5 g(先煎),花椒5 g,干姜10 g,络石藤15 g,鹿衔草15 g,威灵仙10 g。水煎服,共7剂。2019年6月5日二诊：经行时大腿根部酸痛明显好转。近期又有反复,末次月经2019年5月24日,经血黏稠,下腹坠胀痛,畏寒怕冷,热敷则腹痛略有缓解。腹股沟及双大腿内侧麻木疼痛,痛处不移,伴下肢沉重,恶心作闷欲呕,经前乳房胀痛。刻下症：神情忧郁,腹股沟及大腿内侧酸胀麻木疼痛,下肢沉重,纳呆,大便偏软,舌淡胖,苔白厚,脉弦滑。采用逍遥丸治疗。药物组成：当归15 g,酒白芍15 g,白术15 g,柴胡10 g,茯苓20 g,干姜5 g,薄荷5 g(后下),炙甘草5 g,芥子5 g,皂角刺10 g,法半夏10 g,僵蚕10 g。水煎服,共7剂。2019年6月14日三诊：服上方下肢沉重好转,胃纳好转,仍有腹股沟麻木疼痛,程度减轻,少腹冷痛,腹胀,畏寒怕冷,大便偏软,舌淡,苔薄白,脉沉弦迟。采用乌梅丸合暖肝煎治疗。药物组成：乌梅15 g,细辛3 g,桂枝10 g,黄连片5 g,黄柏5 g,当归15 g,人参片10 g(另煎兑服),熟附片5 g(先煎),花椒5 g,干姜10 g,小茴香10 g,沉香5 g,乌药10 g,枸杞子15 g,苍术10 g。水煎服,共7剂。2019年7月31日四诊：末次月经2019年7月25日。经前略有大腿内侧不适,无腹股沟痛,经后疼痛消失。刻下症：无腹股沟及下肢内侧麻木疼痛,胃纳一般,神疲乏力,入睡稍难,时有梦,大便偏软,日行1次,舌淡齿痕,苔薄白,脉沉细。采用归脾丸治疗。药物组成：麸炒白术20 g,黄芪20 g,酸枣仁15 g,木香5 g,炙甘草5 g,当归10 g,制远志5 g,党参片20 g,茯苓15 g,佩兰10 g,陈皮10 g。水煎服,共7剂。

按语：患者因工作不顺导致肝气郁滞,厥阴气机不畅,故肝经循行之大腿根部酸痛,牵及大腿内侧至膝,经行气血下注冲任,气机壅滞加重,故腹股沟及大腿内侧疼痛加重,小腹酸胀。患者肝郁日久化火,灼伤津液,故口苦口干,上焦热盛。肝主疏泄,肝气郁滞,木旺克土,胃气不降反逆,脾气不升反降,则出现胁肋胃脘闷胀,时有吞酸、腹泻。患者经行前后腹股沟及大腿内侧疼痛加重,小腹酸胀、畏寒、怕冷、少腹冷痛、脉弦迟而沉取无力为肝阳虚、肝经虚寒的表现。故初诊辨证为肝阳虚,寒热错杂证。病机涉及肝阳虚,肝失疏泄,上热下寒,木旺克土,脾胃失和,拟乌梅丸以疏肝泻火,暖脏祛寒。乌梅丸主治蛔厥证和下利证(“久利”),因其见于《伤寒杂病论》之厥阴病篇,故认为本方为治疗厥阴病的方剂。本方以酸平之乌梅为君,厥阴属肝,酸补肝体,而乌梅酸味最强,甚符厥阴之需。蜀椒、细辛为臣,可暖脏祛寒。附子、干姜、桂枝辛热加强暖脏祛寒之力。黄连、黄柏苦味泻火以养肝。人参、当归补养气血、扶助正气,与桂枝合用,养血通脉,调和阴阳,共为佐药,加络石藤、鹿衔草、威灵仙以舒筋活络。服药7剂后,经行时大腿根部酸痛明显好转,口苦口干等郁火之象已消,但仍有恶心作闷欲呕、经前乳房胀痛、下腹坠胀痛、纳呆、大便偏软等肝郁脾虚之象。脾虚生痰,痰凝于血脉则经血黏稠,痰浊重着下沉,故下肢沉重。舌淡胖、苔白厚、脉弦滑为肝郁脾虚痰凝之象。此时其主要病机为肝郁脾虚,脾虚生痰,故二诊以逍遥丸以疏肝健脾,加芥子豁痰利气、通络止痛,皂角刺、半夏、僵蚕化痰燥湿。三诊患者下肢沉重好转,胃纳好转,表明脾虚痰凝症状好转,仍有腹股沟麻木疼痛,程度减轻,仍有少腹冷痛、腹胀、畏寒怕冷等,脏寒之象仍较明显,故以乌梅丸加暖肝煎以温补肝肾、行气止痛。四诊患者经前略有大腿内侧不适,无腹股沟痛,经后疼痛消失,伴有神疲乏力、入睡稍难、时有梦、大便偏软,舌淡有齿痕,苔薄白,脉沉细,故以归脾丸补益心脾以善后。

案例2：患者,女,18岁,2019年1月29日初诊。主诉：经行腹痛、会阴痛3个月。患者11岁初潮,月经规律,素无明显痛经。近3个月于月经前后出现阴阜、会阴痛,以刺痛、胀痛为主,疼痛发作持续不止,伴小腹胀痛,怕冷,欲呕,头晕。患者为高三学生,症状严重影响学习,服止痛药几乎无效。末次月经2019年1月7日,经前1周出现会阴痛,持续至月经干净后3 d,曾多次就诊于广州市各大医院妇产科。妇科B超示：子宫附件未见异常。肛诊未见异常。外院仅给予止痛药口服,疗效不佳。刻下症：双少腹隐隐坠胀痛,带下不多,食纳差,疼痛影响入睡,大便偏软不成形,时有腹胀,小便正常,表情忧虑,舌淡暗,苔薄白,脉细弦。未婚,否认性生活史。既往无高血压病、糖尿病、肝炎、结核及手术史,既往无药物过敏史。西医诊断：痛经。中医诊断：阴户痛(肝脾气滞)。给予逍遥散加减治疗。药物组成：当归15 g,酒白芍15 g,麸炒白术15 g,柴胡10 g,茯苓20 g,干姜10 g,薄荷5 g(后下),炙甘草5 g,延胡索10 g,川楝子10 g,荔枝核10 g,橘核10 g。水煎服,共7剂。2019年2月3日二诊：患者感轻微阴阜、会阴痛,以刺痛、胀痛为主,伴小腹胀痛,怕冷,无恶心欲呕,无头晕。在前诊基础上加香附15 g,干益母草15 g。水煎服,共7剂。2019年7月24日因经行腹痛复诊：服前诊2019年1月29日药方数月,会阴疼痛完全好转,数月未发作会阴痛及小腹痛,未再因会阴痛及小腹痛影响学习。末次月经2019年7月21日,本次月经适逢高考结束,经前经期失于生活自律,有饮寒凉史。经期轻微腹痛,无会阴痛,因准备赴外地读大学,担心症状反复,遂复诊继续调养。

按语：患者为学生,平素学习压力大,情志不遂,发为肝郁,肝气郁滞,厥阴气机不畅,不通则痛,故外阴及少腹疼痛,且疼痛以胀痛为主,因其疼痛部位私密,久治不愈,肝郁日增,必有郁结,故出现刺痛。肝木克土,以致脾虚,故食纳差,大便偏软不成形;肝脾气滞,故时有腹胀;脾虚气陷,宗筋弛纵,而致少腹隐隐坠胀痛;肝脾气滞,阳气不达,故怕冷;舌淡暗,苔薄白,脉细弦皆为肝郁脾虚、气机不畅之象。辨证为肝脾气滞证,拟逍遥散加减以疏肝解郁、养血健脾。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》。其中柴胡为君,疏肝解郁,使肝气条达。白芍、当归为臣,白芍酸苦微寒,可养血敛阴、柔肝缓急;当归甘辛苦温,可养血和血,且气香可理气;归、芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔。白术、茯苓、甘草健脾益气,使营血生化有源。薄荷疏散郁遏之气,透达肝经郁热。患者怕冷、欲呕,故以干姜代替煨生姜以增温中降逆之效,且干姜辛散达郁,柴胡兼为肝经引经药。加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核以行气散结止痛。二诊正值经前,故于前方基础上加香附、益母草以疏泄,使经行顺畅,避免经行不畅致气滞加剧。

2 讨论

本文2例患者主要表现为外阴疼痛,相当于古籍中“阴户痛”“吊阴痛”,中医诊断为阴户痛,依据其疼痛部位、疼痛特点属于西医阴部神经痛。目前主要治疗方法包括药物疗法、物理治疗、阴部神经阻滞、外科神经手术解压及脊髓电刺激等。关于外阴疼痛病证之论述,首见隋·巢元方《诸病源候论》：“阴痛之病,由胞络伤损,致脏虚受风邪……其风邪乘气冲击而痛者,无疮,但疼痛而已。”“脏气宿虚,因产风邪乘于阴,邪与血气相搏,在其腠理,故令痛;血气为邪所壅痞,故肿也。”“肾气虚损,为风邪所侵,邪气流入于肾经,与阴气相击,真邪交争,故令阴痛。但冷者唯痛,夹热则肿。其汤熨针石,别有正方,补养宜导。”指出阴痛的病因有胞络损伤、子脏虚、肾虚,以致风邪乘虚入侵经脉,邪气与血气相搏,正邪交争而发病,并提出治疗以补养宣导为法,为后世论治本病提供重要的理论依据。《女科秘要》中论述了“经来吊阴痛”的病名及证治：“经来吊阴痛不可忍。此症有两条筋,从阴吊至两乳疼痛,身上发热,服川楝汤二帖即安。”提出吊阴痛是由肝经不疏所致,故用疏肝养肝之法治之。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上腘内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,夹胃,属肝。”外阴及阴户乃宗筋所聚之处,冲任与足三阴经均循此而过。肝主筋,足厥阴肝经绕阴器,故阴痛发生与肝关系尤为密切。女子自觉阴中或阴户作痛,或阴器时时抽掣疼痛,甚至牵引少腹,上连两乳,而局部无明显异常病变者,谓之阴痛,亦称“阴户痛”“吊阴痛”[2]。

肝主筋,前阴者,宗筋之所聚也,阴部神经痛发病机制与肝有重要关系。乌梅丸可疏肝泻火、暖脏祛寒,逍遥丸可疏肝解郁、养血健脾,两者皆从肝论治,切中病机,疗效显著。由于阴部神经痛没有针对性的检查手段以明确诊断,因而也没有切实有效的西医治疗方案,长时间的疼痛对患者身体及心理造成双重折磨,就诊时常合并抑郁或焦虑状态。对病情迁延的阴部神经痛患者,心理治疗应作为必要的辅助治疗。临床观察和实验研究表明,逍遥散具有确切的抗抑郁作用[3]。乌梅丸有显著的止痛作用,拆方研究发现,温热组药物为该方发挥止痛作用的主要药物,补益组药物有轻微的止痛作用,寒热并用的配伍方式并没有降低该方的镇痛作用[4]。冉青珍主任指出,2例患者皆因情志变化导致肝脏疏泄异常,厥阴经脉不通致阴部疼痛,疼痛日久患者情志愈加抑郁,其病位在肝,同时伴有寒热不同,同病脏腑不同,故选方不同,但最终可达疏泄肝气的目的,使疼痛减轻,抑郁或焦虑亦减轻,疼痛逐渐消失。辨清病位,切中病机,为取得良好疗效的基础,冉青珍主任将治肝的思路贯穿于本病治疗始终,随症加减,故而达到标本兼治的目的。