李怡廷 吴桑嗓 麻琦瑶 倪敏

神经调控指通过各种形式的刺激来增强对中枢神经系统、肠神经系统和自主神经系统的神经元或神经信号转导发挥兴奋、抑制或调节作用，可能有助于强化新的神经连接、增强神经可塑性［1］。越来越多的文献报道了神经调控在肛门直肠疾病中的治疗效果［2-4］，常用骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）、胫神经刺激、迷走神经刺激、阴部神经刺激（pudendal nerve stimulation，PNS）等方法。近年有学者发现在大便失禁、便秘、慢性盆腔疼痛、神经源性肠功能障碍患者中使用阴部神经刺激治疗有较好的疗效。本文旨在围绕阴部神经调节的解剖基础、神经传导、在肛门直肠疾病的应用、调节方式及与骶神经刺激的比较，为临床治疗提供新的思考或方向。

一、解剖

阴部神经是骶神经根的分支，主要由S2和S3传入神经纤维组成。自骶丛发出后由耻骨肌和尾骨之间的坐骨大孔离开骨盆，后伴随阴部血管穿出梨状肌下孔至臀部，随即绕骶棘韧带经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，由后向前沿途发出分支，分布于肛门部和会阴部的肌群及皮肤（见图1）。阴部神经干沿途发出的三个主要分支是直肠下神经、会阴神经和阴茎/阴蒂背神经，其中直肠下神经的终末神经纤维分布于肛门外括约肌和肛周皮肤，主要支配肛门皮肤感觉和肛门外括约肌的运动功能［5-6］。

图1 阴部神经解剖图。1梨状肌；2阴部神经；3骶棘韧带；4直肠下神经；5会阴神经；6阴茎背神经。（图片作者：李怡廷）

二、阴部神经刺激的神经传导

阴部神经末梢运动潜伏期（PNTML）是指从刺激阴部神经末端（坐骨棘的位置）到肛门外括约肌收缩所需要的时间［7］。便秘、失禁患者的阴部神经传导可能异常，表现为潜伏期延长。但因为在该检查过程中患者有疼痛感，且PNTML检测仅仅反映了阴部神经末端部分至肛门外括约肌之间神经肌肉的完整性［8］，不能评估整个椎管-肛门直肠外周神经通路，检测的假阳性率高，所以目前多被经腰骶磁刺激运动诱发电位检查所替代［9-10］。

尽管阴部神经刺激治疗的神经机制还尚未完全清晰，但通常认为这必须基于脊髓和高级中枢内躯体神经和自主神经通路的相互作用［11］。Yoo等［12］研究发现在男性中存在阴部-膀胱的脊髓反射，George等［13］认为可能存在与之类似的阴部-肠道反射通路，阴部神经刺激可能通过此反射通路引起副交感神经系统的激活，从而促进结肠慢运输患者的肠蠕动，使结肠运动恢复正常，并可通过S2-S4到达远端结直肠，发挥更进一步的作用。这可能是阴部神经刺激调节结直肠功能的机制。有学者［14-15］认为骶神经电刺激能调节肛门直肠的感觉运动功能也是通过刺激S3而影响了阴部神经，进而调节与肛门直肠有关的反应。刺激运动神经可以使肛门外括约肌的肌张力增加以改善大便失禁，或可纠正盆底肌肉的不协调；而刺激感觉神经又可提高对疼痛的耐受，提高皮质唤醒阈值，改变肛门直肠感觉顺应性而有效缓解肛周疼痛感。

三、阴部神经刺激在肛门直肠疾病的应用

几十年来，阴部神经已被广泛用于治疗尿失禁［16-17］、膀胱过度综合征［18］的治疗。但由于阴部神经的分支之一直肠下神经支配肛周皮肤感觉及肛门外括约肌运动功能，所以阴部神经调节在肛门直肠疾病中也有着非常重要的作用。国内外有学者发现阴部神经调节可以用于大便失禁、便秘、慢性盆腔疼痛、神经源性肠功能障碍，是一种有效的治疗方法。

1.大便失禁

2010年Bock等［19］对2名大便失禁患者进行了PNS电极植入治疗，其中一名在植入PNS电极后，接受0.4伏的阴部神经刺激强度，显示盆底肌收缩良好；另一名患者在SNS治疗失败后植入了PNS电极，患者的自制能力得到明显改善，这2名患者在之后4个月的随访中皆取得了令人满意的疗效。Bock认为其良好疗效可能与PNS能更有选择性地刺激支配外尿道和肛门外括约肌的神经纤维有关。2014年Possover［20］证明在腹腔镜下植入电极刺激阴部神经（通过腹膜将电极放置到阴部神经的盆腔内部分）是治疗大便失禁和/或合并膀胱过度综合征伴尿失禁的一种有效方法。但目前仍缺乏关于阴部神经刺激治疗大便失禁的大样本多中心研究，所以此法治疗大便失禁的有效性及安全性还不能确定。

2.慢性盆腔疼痛

通过神经电刺激对疼痛传导的环节进行调节，可达到减轻或消除疼痛的效果，在欧美发达国家的疼痛神经外科手术治疗中已得到普遍应用，有些甚至成为首选术式［21］。2018年Ness等［22］以双侧阴部神经电刺激（bPNS）的形式对周围神经靶点进行神经调节，证明bPNS可降低大鼠膀胱疼痛模型中的膀胱高敏反应，并可减轻泌尿系统疾病引起的骨盆疼痛。2018年Li ALK等［23］对一名有14年强烈骨盆疼痛的女性患者（在接受了经皮胫神经刺激、骶神经刺激电极植入手术后疼痛仅得到轻微缓解）在腹腔镜下植入电极进行双侧S3神经调节和阴部神经调节，术后及在之后的3年随访期间，患者的疼痛感完全缓解。2020年Gregory等［24］在超声引导下对一名超过25年慢性盆腔疼痛的女性患者（兼有阴道穹窿疼痛和直肠疼痛）植入了左侧阴部神经外周神经刺激器，在磁共振神经成像显示阴部神经信号异常和对阴部神经阻滞反应阳性的情况下，向患者给予阴部神经的外周神经刺激。三个月后患者自述阴道穹窿疼痛缓解，肛周疼痛区域缩小且疼痛程度减少了20%。因此超声引导下的阴部神经外周神经刺激可以有效缓解盆腔疼痛。

3.神经源性肠功能障碍

神经源性肠功能障碍发生在脊髓损伤后，这会影响肠道的外部神经支配，导致失禁或便秘患者对结肠缺乏控制，常见于脊髓圆锥和马尾神经损伤患者。George等［13］用阴部神经刺激治疗完全性马尾综合征（Cauda equina syndrome，CES）肠功能障碍，纳入13例CES患者（8例以便秘为主，均为慢传输性；5例以失禁为主）进行PNS治疗。治疗后便秘组有5名患者（5/8，63%）的肠道症状改善50%及以上，克利夫兰便秘评分、不完全排空感和排便时的紧张感均有改善；失禁组所有患者的失禁发作减少了50%及以上，圣马克评分、失禁次数、排便不完全感均减少。故13例完全性CES肠功能障碍患者经PNS治疗后，近80%的患者在症状和生活质量上显著改善，故PNS是短期内对完全性CES肠功能障碍有效的治疗方法。

四、阴部神经刺激的方式

目前国际主流阴部神经刺激方式是采用手术穿刺进行短暂电刺激，或在靠近阴部神经的部位植入电极来达到永久性刺激。1989年Schmidt等［25］首次对阴部神经阻滞或刺激定位技术进行描述，作者通过坐骨结节、大转子和坐骨结节韧带下缘确定坐骨棘位置，然后将针尖定位在阴部神经附近，用电刺激或局部麻醉实现对阴部神经的神经刺激或阻滞。2005年Peters等［26］和Spinelli等［27］对阴部神经刺激技术和设备进行了创新，使用了四极镀锡导线和导入器，通过连续刺激四个电极，确定最靠近神经的电极来进行更精准的刺激。2010年Bock等［19］切除上述导入器上绝缘塑料管鞘的近端部分，这样刺激线可直接接触到金属闭塞器，能够将电刺激施加到导入器的尖端。2014年Heinze等［28］创立了STAR法，固定的解剖标志在体表形成一个三角形（S坐骨棘，T坐骨结节，R肛缘），三边等分线的交点作为针穿刺的起点，三角形的顶角即穿刺针尖端的目标区域——阴部神经干。

从以上研究可以发现阴部神经刺激方法虽然在不断改进，但手术技术仍然非常具有挑战性，为了找到阴部神经常需要重复的穿刺尝试。固定位置选择的技术难度大且固定后的稳定性差，难以被一般病情的患者所接受，且重要的是电极刺激的频率、脉冲等参数目前还没有统一的标准。因此可以考虑结合我国传统医学针灸长针的优势，如汪司右研究员［16］利用针灸长针技术对106例尿失禁患者进行阴部神经刺激，长针深刺“骶四穴”（上面两穴位于骶骨边缘旁约1厘米处，下面两穴在尾骨顶端两侧约1厘米处），并同步进行CT扫描、盆底超声及肌电图，以证实此疗法的正确实施。经过平均21.2次治疗后，42.5%患者完全缓解，85.8%患者有效率≥50%。这是一个很好的技术创新方式，值得临床的推广应用。

五、与骶神经刺激的比较

虽然在肛门直肠疾病中的神经电刺激治疗多用骶神经刺激，可它对于某些盆底疾病并不能取得很好疗效（据报道骶神经刺激治疗大便失禁和膀胱功能障碍失败率为20%及以上［29-30］，治疗便秘的失败率为50%［31］），近年来有学者开始研究阴部神经刺激，以作为这些疾病神经调控治疗的另一种选择。

2005年Peters等［26］研究阴部神经刺激和骶神经刺激对排尿功能障碍的疗效差异，发现经PNS治疗的患者症状总减少率为63%，而经SNS治疗的患者为46%；PNS组在骨盆疼痛、尿急、尿频和肠功能方面均优于SNS组且并发症很少。2007年Peters等［32］还研究了这两组刺激方法治疗间质性膀胱炎的疗效差异，同样发现使用PNS治疗的患者与使用SNS治疗的患者相比具有相似或甚至更好的效果。Calabrò等［33］认为阴部神经作为一种外周神经，有多个髓鞘覆盖，与骶神经根相比，这增加了它对损伤的修复能力；对阴部神经的直接刺激也可以增加传入神经通路的数量，从而对治疗产生更大的刺激反应。由此可见对于泌尿系统疾病的神经调控治疗，可以考虑用阴部神经刺激的方式以达到更好的疗效。

目前国内对阴部神经调节的研究还不多，且已发表的相关文章中多把它和骶神经刺激的概念混淆。虽然阴部神经来源于骶神经根，但这两种神经刺激治疗方法并不能等同。并且，还缺少骶神经刺激与阴部神经刺激对肛门直肠疾病疗效差异的大样本临床研究。

综上所述，阴部神经调节是治疗肛门直肠疾病的一种新兴方法，与骶神经刺激相比能够对某些疾病的治疗起到更直接的作用，我们需要更有针对性的神经调节术以达到更精准的效果。虽然目前已对阴部神经调节在某些肛门直肠疾病的应用上取得一定进展，但大多研究中样本量较少，且阴部神经刺激方式也没有得到统一与完善，所以大样本的研究以及如何实现精准刺激值得进一步探索。