朱鹏飞，李小娟

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110032)

桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是自身免疫甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)的一种类型。HT患者血清中存在针对甲状腺的自身抗体及浸润的淋巴细胞，临床多表现为甲状腺坚硬、肿大。HT属中医“瘿病”范畴，瘿病多由情志内伤等导致气滞、痰凝、血瘀于颈部，表现为颈前喉结两旁结块肿大。中医药治疗瘿病历史悠久，多采用含碘丰富的草本药，如海藻、昆布、黄药子等。本文对瘿病的历史沿革、含碘中药对桥本甲状腺炎的影响、含碘中药的成分测定等方面作了初步探讨。

1 瘿病的历史沿革

中医从发现瘿病与饮食的关系到系统运用含碘中药诊治瘿病的过程，凝聚了古代医者的智慧与经验。《神农本草经》言：“海藻主瘿瘤气。”[1]《本草经疏》言昆布：“瘿坚如石者，非此不除。”可见应用海产品治疗瘿病已有几千年的历史。《吕氏春秋》言：“轻水所，多秃与瘿人者。”提示该病病因与地域、饮食相关。《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成……痰聚也，行痰顺气。”该书详细记载海藻玉壶汤一方，开始将海藻、昆布、海带等含碘中药运用到瘿病的治疗。瘿病多因痰邪作祟所致，治疗可予以化痰软坚散结的中药，如黄药子、牡蛎等含碘药物。《本草纲目》中用羊靥、猪靥等治疗瘿病[2]，羊靥、猪靥中含有甲状腺素，可用于治疗先天性甲状腺功能减退。

2 含碘中药对桥本甲状腺炎的影响

碘是合成甲状腺激素的原料，碘摄入过多与不足均会导致甲状腺形态改变和功能异常。HT的发病机制尚未完全清楚，可能与免疫、环境和遗传等因素相关。①免疫因素主要表现在细胞免疫上，机体自身产生CD4＋T细胞，会产生一系列细胞毒性物质，导致甲状腺细胞受损。②T淋巴细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)可产生IFN-γ细胞因子，细胞因子可增强NK细胞的杀伤能力，激活巨噬细胞的活性，从而损伤甲状腺细胞。③甲状腺细胞可产生白细胞介素，通过诱导甲状腺细胞产生氧化应激反应，导致甲状腺细胞受损。④微生物、细菌、病毒等通过影响肠道正常菌群导致免疫系统受损，并参与HT的发病[3]。⑤碘摄入过量是HT主要发病机制。研究发现，高碘摄入更易导致具有自身免疫疾病患者并发甲状腺疾病，可诱导Ⅱ型人类白细胞抗原(HLA-Ⅱ)基因异常表达，或通过氧化作用损伤甲状腺细胞，诱发甲状腺细胞凋亡，而通过限制碘的摄入，可使促甲状腺激素(TSH)恢复正常[4]。故在运用含碘药物治疗HT时，须注意含碘药物的用量。

3 含碘中药的成分测定

碘是机体内必不可少的微量元素，是甲状腺激素合成的原料之一，碘的摄入量与甲状腺疾病呈U形曲线关系。碘缺乏地区易导致地方性甲状腺肿；碘摄入过量，可导致散发性甲状腺肿、碘致甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和自身免疫甲状腺疾病等。甲状腺疾病的发病率与地域有密切关系，通常水中碘水平高的地区，人群甲状腺自身免疫功能更强[5]，故治疗时通过测定药物中的碘含量，有助于指导临床合理运用含碘药。中药碘含量的测定方法主要有滴定法、光光度法、等离子质谱法等[6]。王旭等[7]通过滴定法测定出含碘中药碘成分由高到低依次为海藻、昆布、牡蛎、香附、夏枯草、玄参等；崔鹏等[8]运用碱灰化法处理固体中药饮片、常规水煎中药及复方煎剂，并按砷铈催化分光度法测定常用软坚散结中药及复方碘含量，发现海藻、昆布等含碘较多，而夏枯草、浙贝母等含碘较少，海藻玉壶汤、消瘿瘤汤为富碘复方，碘丢失并没有在中药煎取的过程中发生。王海波等[9]采用等离子质谱法对中药海藻饮片进行无机元素含量测定，其中碘元素的平均含量为6.47mg/L。海生中药比非海生中药含碘量较高，但由于测定方法及中药原材料的不同，测定的碘含量会有偏差。

4 HT的中医病名

根据HT的临床症状，中医将其归属于“瘿病”范畴，但瘿病并未阐述清楚HT的发病特征和疾病发生、发展、预后、转归的具体过程。田昌平等[10]分析HT的发病机制，根据其湿浊、痰浊、瘀浊等浊邪内生导致重浊黏腻的病理性质，提出“瘿浊”命名。瘿浊早期多因情绪因素导致肝郁气滞，肝失疏泄，肝气乘脾，脾胃运化失司，水液不能升降，气滞痰凝，日久郁而化热，热邪伤阴，出现口渴、心悸、出汗等症状；痰浊瘀血，肝、脾、肾三脏受损，全身脏腑、气血、阴阳失调，出现乏力、怕冷等脾肾阳虚症状。瘿浊的主要病机为初期气滞、痰凝、血瘀壅滞于颈前而出现肿大症状，后期多以脾肾阳虚为主，符合HT的临床表现及病变规律。李品等[11]认为根据HT发病时的甲状腺功能分期及发病时的甲状腺肿大症状，将其分为甲状腺功能亢进期、甲状腺功能正常期、甲状腺功能减退期，认为“瘿”特指甲状腺功能正常期，“瘿·瘿气”特指甲状腺功能亢进期，“瘿·虚劳”特指甲状腺功能减退期。以此类推，“瘿浊·心悸”可认为是HT甲状腺功能亢进期合并的甲状腺功能亢进型心脏病的心慌症状等，既有助于明确HT发病的病机及其预后转归，又有助于临床诊断及治疗。

5 含碘中药在HT治疗中的临床应用

王晖教授将HT分为3期，第1期为甲状腺功能亢进期，多为阴虚阳旺期，治以滋阴潜阳，主要以杞菊地黄汤为基础方加减治疗；第2期为甲状腺功能正常期，多为痰瘀互结期，治以化痰散瘀、软坚散结，方以自拟软坚散结汤(由夏枯草、三棱、莪术、浙贝母、山慈菇为基本组成)加减治疗，并根据伴随症状分型治疗；第3期为甲状腺功能减退期，为正虚邪实证，治以补益脾肾、调和气血阴阳，佐以软坚散结，方以自拟三和汤(由桂枝汤、小柴胡汤、玉屏风散三方组成)加减治疗[12]。

林兰教授主张西医诊断疾病与中医辨证论治相结合，提出以疾病分期、分阶段论治该病，分有证从证辨治和无证从病论治模式，将疾病分为早期、甲状腺功能亢进期、甲状腺功能减退期3期。早期多无典型症状，仅见颈前肿大、抑郁或易怒并见，治以疏肝理气、化痰消瘿，方以四逆散等方剂加减以调畅情志；甲状腺功能亢进期多为颈前肿大、质地坚硬、心悸怔忡、虚烦不寐等症状，治以滋阴清热、软坚散结，方以知柏地黄丸等方剂加减以滋养阴液；甲状腺功能减退期症状多为面白肢倦、肢冷浮肿等阳气不足症状，治以温补脾肾，方以金匮肾气丸等温肾之品加减治疗。在用药方面，林兰教授认为膏方更适于HT的治疗，且口感更能为长期服药的患者接受，药物的浓度更易于吸收。处方当以“动静结合，阴阳并进”为原则，运用补益气血之静药配合助运化之动药；温补脾肾的方药中稍佐滋阴之品，使阴阳生化无穷。其主张分期选用含碘中药，如甲状腺功能亢进期忌用含碘中药，以防止碘脱逸；甲状腺功能减退期应选用化痰散结类含碘量少的中药；甲状腺功能正常期，可选用富碘中药。症状变化时，可联合西药及手术治疗，注重患者的情志因素对疾病影响。另外，还强调治未病思想，发病时根据甲状腺功能情况选用不同的治疗方法等[13]。

魏军平教授根据甲状腺功能将该病分为初期、中期、后期3期。初期多以疏肝理气之柴胡疏肝散加减治疗；中期多以健脾疏肝之逍遥散为主，佐以软坚散结之品治疗；后期多为甲状腺功能减退期，以温补脾肾之金匮肾气丸为主加减治疗。主张辨病与辨证相结合，并结合脏腑、八纲辨证将其分为8种常见证型，临床效果可观。魏军平教授认为初期应禁用含碘中药，其他时期对于含碘中药的应用也应谨慎，以防出现碘脱逸，加重病情，可选用含碘较少或不含碘的软坚散结类中药[14]。

方邦江教授认为HT的治疗应注重该病与他病相结合，局部与整体相结合，扶正与祛邪相结合。HT的发病机制与其他疾病、脏器有关，故治疗时应注意患者的基础病，注重分析兼症；该病的发病多与正气不足有关，不可妄用攻伐之品，以免伤及正气。方邦江教授认为HT的发病多与情志因素有关，且甲状腺为足厥阴肝经所过之处，故应多选用疏肝解郁类中药；甲状腺为全身含碘量最高的器官，故慎用含碘中药；甲状腺功能亢进阶段忌用含碘中药，甲状腺功能减退阶段，也不能长期、大量应用含碘中药，可运用小剂量含碘较少的中药，促进激素的合成，增强软坚散结之功；注重运用增强免疫的药物，选用穿山龙、夏枯草、黄芪、芥子等中药；根据患者病情适当选用僵蚕、地龙等虫类药物[15]。

关于含碘中药在治疗HT的运用大致分为3种。一是单纯从中医角度辨证论治，主张运用含碘中药；二是主张短期、少量运用含碘中药；三是根据甲状腺功能的不同，根据不同的疾病状态选用或禁用含碘中药。

6 小结

自古以来，中医运用含碘中药治疗瘿病具有丰富的理论基础与临床经验，并取得了良好的治疗效果。随着医学的进步，HT的发病机制和病因的相关研究逐渐深入，发现碘剂的用量是HT发生的重要病因，故在HT的治疗中，应注重慎用碘剂。中医治疗HT虽有独到之处，但存在分期不明、含碘中药使用不当等弊端。本文基于HT相关文献及古籍资料，参考众多专家临床经验，对含碘药物治疗HT的理论思想及治疗经验进行总结，以期为临床提供参考依据。