李合国从寒热错杂论治复发性口腔溃疡经验

2020-01-12刘宁宁指导老师李合国

中国民间疗法 2020年1期

刘宁宁,指导老师：李合国

(1.河南中医药大学,河南郑州450046;2河南中医药大学第一附属医院,河南郑州450000)

李合国教授是河南省中医重点学科学术带头人,硕士研究生导师,主任医师,先后师从国医大师李振华教授、全国名老中医李乾构教授、经方大家李发枝教授,从事脾胃病临床、科研、教学工作30余年,临床经验丰富。复发性口腔溃疡是临床常见的原因不明、具有周期性发作特点的局部口腔黏膜的自限性、溃疡性损害[1]。通常7～10 d可自愈,但往往会在数月甚则数天内复发,每遇酸、辣、咸、热等刺激时局部疼痛明显,严重影响患者的生活质量。现代医学对本病的病因及发病机制尚不明确,大多数学者倾向于遗传、环境、微生物与免疫的共同作用[2]。本文介绍李合国教授从寒热错杂论治复发性口腔溃疡的临证经验,具体如下。

1 病因病机

中医将复发性口腔溃疡归于“口疮”“口糜”“口疡”等范畴,病位在口舌,心气通于舌,脾开窍于口,故本病发生多与心脾有关。结合历代医家的临证经验,多认为本病的病机关键在火,分虚实两端。隋·巢元方《诸病源候论》载：“脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”《圣济总录》云：“有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求其所受之本也。”实火者,病势急骤,疼痛剧烈,可见明显全身症状,如《订正太素脉秘诀》载：“烦躁咽干,客热烦渴,头疼口疮。”虚火者,病势较缓,病程缠绵,痛势隐隐,如《杂病源流犀烛》载：“人之口破,皆由于火,而火必有虚实之分,色淡色红之别。虚火血色淡白,斑点细陷,露龟纹,脉虚不渴。实火色红,而满口烂斑,甚者腮舌俱肿,脉实口干。”

李合国教授认为,中医诊病当用当时之法诊当时之疾,师古而不泥古。在多年临证观察中发现,诊治本病过程中,应考虑当今社会人们生活工作压力普遍较大,起居不慎,饮食不节,影响后天的同时损耗先天,日久可使体质虚弱。且患者常用凉药欲达清热之功,反致脾阳受损,如《丹溪心法·口齿》云：“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,相火冲上无制。”今世之人,不擅调摄,逆于生乐,务快其心,嗜食肥甘,脾胃本虚,易生湿邪,困遏脾运,此肥甘厚味加之,其负益重,运化不及,则滞而化热,湿热伏于中焦,患者自觉热候,再投凉药,则脾阳益虚,湿热益甚,而成一派脾虚中寒、湿热蕴结的本虚标实、寒热错杂之证。

2 遣方用药

针对此病机,李合国教授用甘草泻心汤加减治疗,收效甚佳。甘草泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第158 条：“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行……医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“狐惑之为病……不欲饮食,恶闻食臭,噬于喉为惑,噬于阴为狐,噬于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”两条经文分别表现了本方脾胃虚弱及湿热蕴结的病机表现,正切中当世之人为求速效,妄投寒凉损伤脾胃,饮食不节,湿浊内生,郁而化热的病机。方中重用生甘草,其清热解毒之力较强,又不失补益中焦,解毒补虚;黄连、黄芩苦寒清降,燥湿解毒;干姜、半夏辛燥行气以化湿;人参、大枣补中健运,以运湿邪。李合国教授在临证应用时,因患者寒热错杂,中焦虚弱,湿热蕴结,多将方中人参调整为太子参,取其清补之力,以补气健脾,补益而不助生湿热。

临证时,可根据患者病情随症加减。若湿热明显、口中有异味者,可加广藿香芳香化湿;大便黏腻者,可加滑石粉、薏苡仁淡渗利湿,配合黄连、黄芩清热燥湿,湿热自从三焦分消;脾虚湿盛、热候不显、大便不成形者,可加麸炒白术燥湿健脾止泻;同时易太子参为党参,党参性偏温燥,用之可增温中阳、健脾运之力;脾虚失运,升降失司而见痞满者,可加枳壳、厚朴,两药伍用行气宽中除胀,复中焦气机升降;脾虚生滞者,多见纳呆纳少、稍食即饱,轻者佐鸡内金,重者可再加焦三仙,以健脾和胃、消食化滞;中焦虚寒,见胃痛隐隐,绵绵不休者,可加炒白芍配合甘草缓急止痛,加桂枝温脾散寒;若病程较久,见舌质暗者,可少佐活血之品,加三棱、莪术;化热者,加丹参、牡丹皮;舌体两侧溃疡明显者,加龙胆草清泻肝火;舌尖溃疡或舌尖红者,加丹参、淡竹叶清心火。

3 病案举隅

患者,女,25岁,2018年4月23日初诊。因“间断口腔溃疡10年,再发加重10 d”就诊。患者10年来口疮反复发作,少则单个,多则四五个,每用清热泻火药,如菊花、竹叶泡茶饮,或口服清热泻火中成药及维生素片,或局部喷洒西瓜霜、冰硼散,点涂口腔溃疡贴片,收效甚微。10余天前因饮食辛辣后舌体两侧及下唇内侧出现黏膜溃破,迁延不愈。症见：口中有异味,无口干、口苦,胃脘部痞塞,嗳气,餐后明显,纳一般,喜热食,平素怕冷,眠可,大便偏干,小便正常,舌质淡,有齿痕,中部苔厚微黄,脉弦滑,予甘草泻心汤加减,处方：甘草片、太子参、柿蒂各30 g,厚朴20 g,黄芪、刺猬皮、枳壳各15 g,黄芩片12 g,干姜10 g,白及6 g,黄连片3 g,生姜3片,大枣3枚(去核),3剂。

2018年4月26日二诊：患者舌体两侧溃疡基本消失,仅余下唇有较大口疮,亦可见创面较前变浅,疼痛减轻,余症较前减轻,大便正常,舌质淡,有齿痕,中部薄黄苔,脉弦细。效不更方,上方继续服用3剂。

2018年5月2日三诊：患者创面已愈合,无明显不适,遂嘱其停药后进行饮食调护。忌食生冷、辛辣刺激食物至少1个月。随访至今口疮未发。

按语：本案患者为青年女性,病程虽久,但察其舌脉,湿热之邪久伏于内,正气未衰,因治疗过程中妄投寒凉之药,耗伤脾阳,邪正交争,而见中焦寒热交错。治以辛开苦降、寒热并用。选用甘草泻心汤方切中病机,方中甘草生用为君,用量在30 g及以上方能取效,结合患者病情,有湿热之象,故用太子参取其清补之力,使其补益而不助生湿热;加黄芪补气健脾,托毒生肌,患者脾胃虚弱,口疮久不愈合,可取一药两用之功;白及敛疮生肌,促进创面愈合;刺猬皮具有化瘀止痛、收敛止血、固精缩尿之功,促进溃疡修复[3]。另有研究发现,刺猬皮中所含的主要成分角蛋白在成纤维细胞的增生及上皮再生中发挥着重要作用[4]。枳壳长于行气除胀,厚朴长于下气除满,两者相须为用,行中焦壅滞之气,助解脾胃湿热之困。柿蒂善降胃气而止呃逆,《本草纲目》曰：“古方单用柿蒂煮汁饮之,取其苦温能降逆气也。”《金匮要略》提出：“所食之味,有与病相宜,有与身为害,若得宜则益体,害则成疾,以此致危。”故嘱患者忌食生冷、辛辣,防其耗伤中焦阳气,防其助生湿热,饮食宜清淡、易消化。