张 良,韩冠先,解兰琴

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省洛阳市第二中医院,河南 洛阳471000)

眩晕是临床常见的疾病,以头晕不适、眼花或眼前发黑,甚或自觉本身及外界物体旋转为主要特征。眩晕轻者闭目即止,重者如坐车船,无法站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒。该类症状可见于梅尼埃综合征、低血压、高血压、脑供血不足等疾病[1]。《医学正传》云：“眩晕者,中风之渐也。”若不及时干预治疗,将严重影响患者的身心健康[2]。吾师韩冠先教授为首届河南省名中医,享受国务院政府特殊津贴专家,从事中医临床诊疗工作30余年,善于从升清降浊入手治疗眩晕,现将其经验总结如下。

1 从虚论眩晕

眩晕,中医分为“眩”“晕”,《医学统旨》言：“眩者,谓忽然眼见黑花昏乱,少倾方定;晕者运也,谓头目若坐舟车而旋转也,甚有至于卒倒而不知者。”眩晕首见于《黄帝内经》,称之“眩冒”。《灵枢·卫气》云：“上虚则眩。”《灵枢·口问》言：“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《景岳全书·眩晕》言：“丹溪则曰无痰不能作眩,当以治痰为主,而兼用他药。余则曰无虚不能作眩,当以治虚为主,而酌兼其标。”“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者不过十中一二耳。”韩冠先教授总结眩晕大多以虚为本。

2 升降失常与眩晕

升降失常源于中医“气机升降”理论。韩冠先教授从整体出发,将人体视为运作的机器,各个脏腑相互协调,彼此制约,参与气机的运动。脾胃位居中州,处于中转枢纽位置,脾的升清与胃的降浊对各脏腑功能的正常发挥均起到重要作用。《黄帝内经》言：“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑。”《医学求是》言：“明乎脏腑阴阳升降之理,凡病皆得其要领。”韩冠先教授认为脑位于高颠之上,手足阳经及督脉均交汇于头部,五脏六腑之精华皆注于头窍,强调“脑为至清之所,不可容邪”。若脾胃功能受损,致使枢机不利,脾不升清,清阳之气无法濡养元神;胃不降浊,污浊之气蒙蔽清窍,便易出现头晕不适症状。《素问·玉机真脏论》言：“其不及,则令人九窍不通。”因此,把握气机升降的枢纽,保证脾胃升降正常,促使气血津液正常化生和输布,可使人体处于平衡状态[3]。

3 升清降浊,组方遣药

根据眩晕的病因病机,组方遣药,以调整气机,补脾培元为主。韩冠先教授强调“脑为至清之所,不可容邪”,着眼脾肾为气血津液的供给之脏、先后天之本,具有补虚培元的作用,明辨脾病传肾之理,重视病邪的传变。根据气机升降原则,从清·黄元御的《四圣心源》中：“胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上升,人之衰老病死莫不由此。以故医家之药,首在中气”之言出发,结合“补土派”李东垣的补益元气理论,重补脾肾,健中州,调升降,达元气。选方补中益气汤合二至丸加减,方药组成：党参片15 g,生白术15 g,陈皮10 g,升麻10 g,柴胡10 g,黄芪30 g,当归12 g,女贞子30 g,墨旱莲30 g,生石膏30 g(先煎),酒大黄3 g,葱白1根。若有他症可随症加减用药,如颈项僵硬者,加葛根;痰浊明显者,加清半夏、苍术;吐涎沫、湿盛者,加泽泻;化热明显者,加黄连。

补中益气汤有培补中州之功。现代药理学研究表明,补中益气汤可减少脑组织的耗氧量,有效增加心肌细胞、脑细胞对缺氧的耐受力,对脑部局灶性缺血亦有保护作用,还可选择性扩张脑血管,并降低其痉挛的发生率[4]。方中黄芪益气升阳;党参配伍白术补气健脾;当归养血调营;陈皮理气和胃,补而不壅,配伍升麻、柴胡,疏肝升阳,可助黄芪、党参升提中气;女贞子、墨旱莲补益肝肾,益精填髓,清解虚热;酒大黄引邪下行,荡涤污浊;葱白味辛,可通调阳气。诸药配伍,健护脾胃,调整中州枢机升降,使清阳得升,浊阴得降,气机运行复归秩序,疾病渐愈。

4 案例举隅

患者,男,43岁,2017年11月6日初诊。主诉：间断性头昏沉3年。现病史：3年前开始出现间断性头部昏沉,有头重脚轻感,偶有恶心感,晨起及劳累后明显。1周前饭后突然头晕,视物不清,测血压150/100 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),口服(施慧达)苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg,休息后症状缓解,刻下血压130/96 mm Hg。平素纳尚可,睡眠正常,身常乏力,大便黏腻不畅,小便尚可,体型肥胖,舌体大,有齿痕,苔白腻明显,脉弦滑。中医诊断：眩晕。方药组成：党参片15 g,生白术20 g,陈皮6 g,升麻10 g,柴胡10 g,黄芪30 g,当归30 g,女贞子30 g,墨旱莲30 g,生石膏30 g,酒大黄5 g,罗布麻叶30 g,泽泻30 g,炒车前子30 g(包煎),葱白1 根。3剂,每日1剂,水煎400 m L,早晚温服。

2017年11月10日二诊：诉头部昏沉不清感有所减轻,大便好转。舌体大,有齿痕,苔白厚腻较前稍减,脉弦滑。上方加茯苓15 g,生白术20 g换成麸炒白术30 g,酒大黄减至3 g。7剂,每日1剂,水煎400 m L,早晚温服。

2017年11月18日三诊：诉头部昏沉感好转,心胸部时有憋闷感,查心电图示：心肌轻度缺血。上方去炒车前子、罗布麻叶,加桂枝10 g,丹参20 g。3剂,每日1剂,水煎400 m L,早晚温服。

2017年11月28日因风寒感冒求诊,未提及头部昏沉不适症状。

按语：患者长期头部昏沉,体型偏胖,湿邪困脾胃,胃失和降,清阳不升,浊阴不降,脑窍失养,导致头晕频作,结合其舌脉,考虑脾胃虚弱,运化失司,中焦气机转枢不利,导致气血亏虚,脑脉不得濡养,脑窍不得通畅。用补中益气汤合二至丸斡旋中州,升清降浊;因其大便不畅,故加酒大黄;又加泽泻、车前子利湿化浊,促使浊阴从小便去;罗布麻叶平肝,稳定血压;后期加大健脾力度,意在安中求本,求取长久效果。

5 小结

在临床上会经常遇到以头晕不适为主诉的患者,多数会因高血压病、脑梗死、短暂性脑供血不足等疾病引起,在诊疗过程中需对危险性因素进行干预与排除,再行中医辨证诊疗,确保患者的生命安全。多数眩晕患者虽然表现出风、火、痰、瘀等实证,但是仍需重视脾胃中枢运转不利的问题。此法用于老年性不明原因头晕不适亦有收效。