郎宜男,李光

(黑龙江省哈尔滨市中医医院,黑龙江 哈尔滨150010)

卢芳教授为黑龙江省首批名中医,第1～6批全国名老中医药学术经验继承指导老师,从医50余年,具有丰富的中医临证经验。笔者是卢芳教授第3批学术经验继承人,从师多年,收获颇丰,现将卢芳教授基于“阳微阴弦”理论治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的临床经验总结如下。

1 冠心病的现代医学认识

冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化样病变,导致血管管腔狭窄、阻塞,引起心肌缺血、损伤、坏死的一类疾病[1]。现代研究表明,动脉粥样硬化的病变基础为脂类物质代谢发生障碍,血管内膜受到损害,油脂类物质和糖类复合物积聚、出血,进而形成血栓,纤维组织增生,钙类物质沉积,导致动脉粥样硬化斑块形成,并有血管中膜的逐渐钙化和退变,动脉管壁变厚、变硬,血管管腔狭窄,最终导致各种心血管事件的发生[2]。冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5种类型。心绞痛分为稳定性心绞痛和急性冠状动脉综合征。因此,防治动脉粥样硬化对降低冠心病的发生率和死亡率具有重要意义。

2 仲景阳微阴弦理论研究

冠心病属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。《伤寒杂病论》曰：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”提示胸痹的基本病机为阳微阴弦。关于阳微阴弦的含义,《难经·三难》曰“关之前者阳之动也”“关以后者阴之动也”,明言以切脉部位不同,前寸后尺分阴阳[3]。“阳微”,即寸口脉沉细,阐明上焦阳气不足,胸阳不振;“阴弦”,即尺脉弦紧,阐明阴邪内盛,痰浊瘀血内停。胸中阳气不振,阴邪乘于阳位,故而胸痹心痛。本病上焦阳气不足,则无以胜邪,然胸痹心痛者,因其阴寒之邪乘上焦而为痹痛,归纳阳微为致病之本因,阴弦是邪客之象也。由此而知,“上焦心阳虚衰,阴寒上乘”“本虚标实”是胸痹的基本病机。

3 临证思维

卢芳教授遵循“阳微阴弦”理论,总结冠心病患者多为阳气不足,气虚血行不畅,凝滞于脉中;阳气虚易感寒邪,寒凝加重血瘀,水聚成痰。寒、痰、瘀加重阳气虚衰,本虚标实,虚实夹杂,气血运行失常,脏腑功能失调,致心脉痹阻。患者临床常见胸闷、胸痛、心悸、气短等症状。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸。”[4]本病主证为气虚血瘀,治疗本病当遵从补虚祛实,标本同治。

卢芳教授自拟经验方治疗本病,治法为益气通脉。药物组成：人参、三七、水蛭、血竭、琥珀,上药研成细粉,冲服或装入胶囊口服,每次2 g,每日3次。若兼有心肌梗死者,加地龙;心力衰竭者,重用人参,加附子、细辛、淫羊藿。多数患者在用药3个月左右时,胸闷、胸痛等症状消失,心电图ST 段改变趋于正常。

方解：方中重用人参为君药,以大补元气,安神定志,补胸中不足之阳气,气旺则血行。现代药理学研究表明,人参皂苷有提高心肌收缩力的作用。三七、水蛭为臣药,三七活血化瘀止痛,水蛭破血逐瘀,二药合用则瘀血祛而脉络通,通则不痛。血竭、琥珀为佐药,血竭活血,散心腹之瘀滞;琥珀重镇安神,化瘀止血。全方共奏益气养心、破血活血、散瘀定痛、行血之功。心肌梗死者,加地龙以增强活血通脉之功;有心衰者重用人参,加附子、细辛、淫羊藿鼓舞阳气,附子回阳救逆、补火助阳,细辛散寒止痛,淫羊藿温肾壮阳。

4 病案举隅

患者,女,59岁,2018年7月14日初诊。主诉：胸闷、气短、心悸3年,加重伴胸痛3 d。刻诊：胸闷,气短,心悸,胸痛,活动后加重,舌体胖大,舌质紫暗,苔薄白,脉弦。既往史：高血压病病史,口服拜新同治疗。查体：体温36.5℃,脉搏80次/分,血压145/90 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),面色晦暗,时有自汗。心电图示：窦性心律,心电轴左偏,ST段下移(Ⅱ、Ⅲ、avF),T 波倒置(Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6)。西医诊断：冠心病;高血压病。中医诊断：胸痹。治法：益气通脉。方药组成：人参片60 g,三七粉40 g,水蛭40 g,血竭20 g,琥珀20 g,上药研成细粉装入胶囊,每次2 g,每日3次,服药1个月。2018年8月11日二诊：患者心悸、胸痛症状消失,胸闷、气短偶有发作。心电图示：窦性心律,心电轴左偏,T 波低平(Ⅱ、Ⅲ、av F)。守上方继服1个月。2018年9月8日三诊：症状及体征消失,心电图示：窦性心律,心电轴左偏,大致正常心电图。随访2个月未复发。

5 小结

卢芳教授结合“阳微阴弦”理论与具体临床实践,将冠心病发病机制概括为气虚血瘀,治疗上提出当益气通脉,并采用自拟经验方治疗,在临床中取得较好的疗效,值得临床学习和推广。