黄 鑫,郭亚平

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州730000;2.陕西省榆林市中医医院,陕西 榆林719000)

肾性水肿是指由于各种肾脏损伤引发的水肿,常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及其他继发肾小球疾病等。急性肾小球肾炎以突发浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、高血压为临床表现,属于中医“阳水”范畴。慢性肾小球肾炎、肾病综合征以水肿起于下肢、少尿、蛋白尿为临床表现,具有起病缓、缠绵难愈等特点,属于中医“阴水”范畴。

陕北已故名医郭维一老先生,系原陕西省榆林地区脑肾病中医专科医院院长,学验俱丰,擅长治疗中医内科杂病。《郭维一老中医临证实践录》汇集其一生的学术思想及临床经验。郭老诊疗疾病别具匠心,辨证论治,处方用药中西合参,不拘一格。现将郭老治疗肾性水肿的治疗方法和用药特色总结如下。

1 治疗方法

1.1 宣肺利水法急性肾小球肾炎引发的水肿发病急骤,是由外感风寒、风热伤肺,肺失宣降,不能通调水道,水邪泛滥所致,其病位在肺,治疗以宣肺利水为主,兼顾脾胃。基本方药组成为麻黄、桂枝、生姜、甘草、生石膏、杏仁、生白术、益母草、白茅根。方中麻黄、桂枝、生姜宣肺散水气;石膏清宣肺热;桂枝配伍白术,温中运脾,助膀胱气化,防止肺病传脾,先安未受邪之地,且开下窍,有导河入海之功;白茅根、益母草利水消肿。郭老认为,服药后效果一是大汗淋漓,二是小便殊多,皆为顺证。简述郭老治疗急性肾炎验案1例[1]312,患者周身浮肿,身热尿赤,胸闷气短,舌苔略黄,脉浮濡略数。郭老予以此方加连翘、大腹皮、紫苏子、葶苈子、赤小豆治疗,15剂诸症悉除。

1.2 疏畅三焦法急性肾性水肿严重者,或水湿邪盛,弥漫三焦;或素有慢性肾病,感受风寒,急性发作。单纯宣肺、利小便治疗难以获效。郭老认为,水气病源于肺,伤于脾,脾湿则肾受之,当三焦共治。基本方组成为紫苏、防风、桑白皮、麦冬、桂枝、干姜、猪苓、茯苓、泽泻、焦白术、益母草、白茅根,肺、脾、肾三脏同调,宣上、畅中、渗下并治。方中紫苏、防风、桑白皮、麦冬清肺宣上;白术、茯苓、桂枝、干姜温中,畅中,运脾;猪苓、泽泻、白茅根、益母草渗下。简述郭老治疗慢性肾炎急性发作验案1例[1]396,患者劳累后周身水肿,尿少色黄,身疲纳差,头痛腹胀,舌苔薄白湿润,脉浮弦濡。郭老予以此方加半夏、大腹皮、沉香、金匮肾气丸2丸,调治月余治愈。

1.3 峻补脾肾法慢性肾性水肿病程较长,缠绵难愈,由水湿之邪损伤脾肾,脾肾阳虚,导致水不化气,泛滥为肿。此当峻补脾肾,温阳利水。基本方为济生肾气汤合理中汤加减而成,方药组成为生地黄、炒山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、肉桂、怀牛膝、车前子(包煎)、党参、干姜、焦白术、淫羊藿、黑豆、白茅根、益母草。该方以济生肾气汤温补肾阳;理中汤去甘草,峻补脾阳;白茅根、益母草、车前子、怀牛膝利水消肿;淫羊藿合肉桂、附子、干姜温阳化气;黑豆益肾摄精。全方峻补脾肾之阳,温阳而不燥,利水而不伤阴。简述郭老治疗慢性肾炎验案1例[1]349,患者头面四肢重度水肿,腰以下肿甚,小便短赤,大便溏薄,畏寒自汗,身疲纳差,舌淡苔白腻,脉濡滑。郭老予以此方加半夏、槟榔、木瓜、猪苓、苍术、芡实加减治疗,服用60余剂痊愈,后用金匮肾气丸善后。

1.4 育阴利水法慢性肾性水肿初期多以脾肾阳虚为主,久用温燥利水之剂,耗伤阴液,导致阴虚不能气化,小便不利,水邪泛滥为肿。郭老根据唐容川“阴虚则小便不利”的理论,采用育阴利水、协调三焦气化方法治疗。基本方为猪苓汤化裁而成,方药组成为猪苓、茯苓、泽泻、阿胶(烊化)、生地黄、白蔻仁、乌药、桔梗、黑豆、白茅根、益母草、淫羊藿。该方中生地黄育阴,助气化;白蔻仁斡旋中焦;乌药疏通下焦;桔梗开宣上焦;淫羊藿温而不燥,助阳化气。

1.5 益气滋阴法肾病日久,长期使用激素、利尿剂,戕伐脾肾,阳损及阴,导致阴阳俱损,脾肾两虚,气阴不足。治当脾肾同补,滋阴益气。基本方为六味地黄汤合五味异功散加减而成,方药组成为生地黄、炒山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、党参、炒白术、黄芪、陈皮、黑豆、淫羊藿、白茅根。方中六味地黄汤补肾滋阴,生地黄易熟地黄,加强清热生津之功;五味异功散去甘草健脾益气;黑豆滋肾固摄;淫羊藿补阳生阴;白茅根利水。诸药共奏气阴双补、脾肾双调之功。简述郭老治疗肾病综合征验案1例[1]324,患者腹胀似鼓,四肢水肿,神疲乏力,食少纳呆,溲短色赤,舌嫩红,苔白失润,脉沉细濡数。郭老予以此方加石韦、阿胶、半夏治疗,服用50剂后痊愈。

1.6 一线疗法笔者认为,郭老治疗慢性肾性水肿注重守方固本,治疗不能急功近利,望其速愈,亦不能为变化而变化,轻易改弦更张。若治疗后各项临床症状和化验指标正常,还当守原方继续服药3～6个月,并以丸药善后;或者创制两方,使用隔日或朝夕服法进补。简述郭老治疗肾病综合征验案1 例[1]86,患者满月脸,下肢水肿,周身乏力,动则汗出,手足心热。郭老先用益气滋阴法治疗后,诸症悉愈;又创制两方巩固治疗。予以补中益气汤加金樱子、五倍子、石韦、黑豆、白茅根(方1)和生地六味汤加淫羊藿、金樱子、黑豆、玉米须(方2),两方交替各服1服,共服用2个月。此疗法意在单独强化补益脏腑之力,调其平衡。

1.7 法中有变治疗水肿病当辨证施治,分清缓急,不拘泥一方。如治疗一急性水肿患者[1]321,先以五皮五苓合方加干姜、附子、木香、益母草、玉米须治疗,后用真武汤加党参、丹参、桂枝、生黄芪治疗。其素体阴虚者,又当从宣肺降气兼滋阴利水论治。若患者为慢性肾炎急性起病[1]322,辨证为阴虚邪恋、肺失宣降者,当以生地六味汤加紫苏、桑白皮、麦冬、百合、丹参、石韦、赤小豆治疗。再有脉证合参,不拘泥于病名和已有之法。如治疗一慢性肾炎急性发作患者[1]85,根据患者周身乏困、四肢无力、脉虚大等症状,辨证为中气虚弱,可用补中益气汤合五苓散治疗。此外,还需强调整体治疗。如一肾病综合征患者[1]88,症见水肿,腹胀,纳呆,恶心,畏寒,舌淡色暗,苔厚且黄,脉沉濡细弦。辨证为湿热蕴中、阻滞气机、水湿下注,采用黄连温胆汤加味治疗。

2 用药特色

2.1 随症加减喘咳严重者,加葶苈子、紫苏子泻肺降气;颜面上肢水肿者,加生石膏、桂枝消肌肤之水;腹水严重者,加大腹皮、木香行气利水;足背肿大者,加巴戟天、椒目温阳利水;阴囊肿大者,加藁本祛厥阴之湿。急性肾性水肿伴有高血压者,病机为水邪壅滞气机,升降失调,水退则血压自降。若血压较高或水退而难降者,加代赭石30 g,或减少麻黄用量。水肿持续难消者,加用沉香、芥子、大戟、甘遂,炼蜜为丸口服治疗。

2.2 化验加减持续蛋白尿者,以生黄芪、金樱子益气收摄;尿中红细胞不退者,加血余炭、益母草活血止血;管型不退者,加白茅根、玉米须利小便;小便中有白细胞者,加生黄芪、芡实;低蛋白血症者,加入黑豆补肾收摄、补充蛋白质;蛋白尿反复不退者,用“烧鸡蛋”治疗(鸡蛋1个,尖头敲破一孔。将蜈蚣1条,鱼鳔珠2 g,共研细末装入鸡蛋中,用纸糊口外,再用调好湿泥包一层,放入文火内烧熟。鸡蛋除掉泥土和蛋壳,每日空腹食用1个,10 d为1个疗程)。

2.3 用药忌宜郭老强调,治疗肾性水肿用药必须防止伤肾。补阳慎用附子、肉桂,而喜用淫羊藿、杜仲、续断,因其温而不燥,不会伤阴,又能增强人体免疫力;滋阴喜用生地黄、黑豆、女贞子,少用熟地黄滋腻,如阴虚水肿患者,重用生地黄30～90 g,加强其滋阴清热之力。生地黄有类激素样作用,可防止或减轻激素或免疫抑制剂撤减后的不良反应;益气喜用西洋参、太子参、北沙参,气阴双补,慎用红参;利尿以淡渗为主,注重活血利水,常用白茅根、益母草、茯苓,忌用苦寒利水伤阴之品。