王玉萍，段海瑞

河南省中医院，河南 郑州 450002

化疗是食管癌的常用治疗方法之一，虽然具有抑瘤作用，但同时可能加重免疫系统的失衡，降低患者的生活质量，甚至常有患者因无法耐受化疗副反应而终止治疗。笔者在临床观察中发现，督脉铺灸可以提高食管癌患者机体的免疫功能，与化疗药物联合治疗起到增效减毒的作用。督灸是指施灸部位主要以督脉为中心，辐射夹脊穴、膀胱经第一侧线，以大量艾绒辅助中药粉末进行铺灸。督灸作为我科的中医特色治疗之一，在肿瘤患者的联合治疗中应用已久。现本文就督灸治疗食管癌的机理进行探析，并附验案2则如下。

1 从督脉论治食管癌的中医理论分析

1.1 阳气不足是食管癌发病的重要病机

食管癌的主要临床表现为进食哽咽不顺，其与中医“噎”、“噎塞”、“噎食”、“膈”、“膈塞”、膈气”、“噎膈”等病症相类似，因此将其归属于“噎膈”等范畴，正如明·王肯堂《医学津梁》中云：“噎者，咽喉噎塞不通，饮易入，食难入也；膈者，胃口隔截而不受，饮食暂下，少顷复吐也”。其主要表现为进行性的吞咽困难，早期常在进食固态食物时出现哽咽不适，至中晚期随着肿瘤的发展，食管狭窄程度加重，导致患者饮食难下，引起严重的营养不良及消瘦。

阴阳学是中医学的核心理论之一，是中医诊治疾病的基础。《素问·阴阳应象大论》载有“阴阳者，天地之道也”，说明阴阳失衡是疾病发生的基本病机；“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，充分阐明阴阳在辨治疾病中的重要性。《黄帝内经》曾提出“阳化气、阴成形”的观点，张景岳曾解释为“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。阳化气的功能，可以使有形物质转化为无形的气；阴静而凝，可使物质凝聚成形。基于阴阳学说的“积之始生，得寒乃生”，笔者认为食管癌是各种内外致病因素所致使机体“阳化气不足、阴成形太过”的局部表现。食管癌有形可征、黏滞不化，通过不断消耗机体以维持自身存在，是阴寒之邪凝聚在食道、留滞不去而成的产物。在其发展中，若阳气渐衰、无以制阴，阴寒继续汇聚为有形之物，则表现为肿瘤的扩大；若阳气得复，阴阳制约，则表现为肿瘤的消退。因此在噎膈治疗过程中，应重视对阴阳的辨证与把握。

1.2 化疗削伐脾胃、阳气受损

化疗是目前食管癌主要治疗手段之一。化疗药主要通过抑制细胞代谢与增殖发挥作用，但因其具有较强的细胞毒性且特异性较差，在杀伤肿瘤细胞的同时，对机体内增殖迅速的正常组织也造成损伤，使患者出现免疫功能低下、胃肠道反应、骨髓抑制、疲乏等不良反应。

化疗相当于中医治法中的“攻法”，化疗药属中医“药毒”范畴。“药毒”随血直入脏腑，攻邪之时亦伤正。“邪之所凑，其气必虚（《素问·评热病论》）”、“积之成者，正气不足，而后邪气踞之（《医宗必读》）”，诸多文献表明，肿瘤患者因瘤体形成与消耗，免疫功能低下，本就为正虚邪盛的格局；加之食管癌患者因进食梗咽不顺，致使气血生化乏源，致使正气更虚、无以抗邪，加重了阴阳失衡，呈现一派“虚寒劳损”之象；化疗后药毒损伤脾阳，脾气受损，运化乏力，升降失司，出现恶心呕吐、不欲饮食等症状，进一步导致脏腑经络结构上的破坏及其功能失调。正如《景岳全书·积聚》中提出“若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣”，说明积病日久，正气本虚，此时若过用攻伐之法，极易损伤脾胃。因此，调和阴阳以扶助正气，于食管癌患者而言能达到对化疗的减毒增效作用。

1.3 督灸治疗以扶阳为核心

《素问·生气通天论篇》中提到“凡阴阳之要，阳密乃固”，《素问·生气通天论》载有“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，《阴阳别论》也有“阳气破散，阴气乃消亡”的记载，《内经知要》述“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物；人非此火，不能生养命根。是以物生必本于阳”。此皆说明万物的生、长、化、收、藏都依赖于阳气的运动变化，阳气为生命之根本。

人生之气在于阳，阳气是维持人体生命活动的原动力。阳气的推动、温煦作用能激发、保证各脏腑、经络等组织器官的生理活动；防御作用主要体现在护卫人的肌表、防御外邪的入侵；固摄作用主要是气对血、津液等液体物质具有控制作用，防止过多分泌或无故流失；气化作用可以将人摄入的饮食物转化为水谷之精气，然后又分化生成气、血、精、津液等。因此，应保持阳气充盈、运行调畅才能使机体生机勃发、百病不扰。督脉名称首见于《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹以下骨中央……与太阳起于目内眦……贯脊属肾……”《灵枢·经脉》道：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”《难经》言：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉分布在人体背部中线属阳，上行与六阳经、阳维脉相交于大椎穴，且督脉分支的循行与阳经有着密切的联系。

在功能方面，《奇经八脉考》载：“督脉……为阳脉之总督，故曰阳脉之海”，《黄帝内经素问集注》述：“直阳之脉，督脉也，督脉总督一身之阳”，说明督脉与人身阳气联系密切，有调节全身阳经气血的功能。又有《脏腑证治图说人镜经》言：“其脊中生髓，上至于脑……内连腹中，与心肺系，五脏通”，进一步说明督脉可调节诸脏腑之阳气。

《素问·至真要大论》提出“劳者温之”、“损者温之”的治则，即虚损类疾病当用温法以补益之。窦氏认为“保命之法，灼艾第一”，“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行（《神灸经纶·说原》）”。《本草纲目》载有“艾叶……纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血……以之灸火，能透诸经而除百病”，指出艾灸功主在补，且“治病灸疾，功非小补”，能达到通透经络的功效。艾灸作为中医外治法之一，其原目的在于顾护、调理人体一身之阳气，通过扶正以增强人体抗邪能力。

督脉总督诸阳，为全身阳气最充盛的经脉，而背又属阳，是阳气上下出入的重要场所，循行于背部的督脉贯通上下，是全身阳气运行的重要通道；且督脉与膀胱经第一、第二侧线共同组成背俞功能带，灸之可以充分地激发阳气；加之在治疗过程中辅助中药粉末，发挥药效与灸疗的双重疗效，更有利于脏腑阴阳恢复平衡。正如窦材所言：“世俗用灸，不过三五十壮，殊不知去小疾则愈，驻命根则难”。督脉为一身阳经之总属，阳气之总纲，通过大剂量施灸，可使患者“阳气不绝，性命坚牢”。

2 督灸治疗恶性肿瘤的相关研究

目前已有体内外试验表明，对督脉上的腧穴给予艾灸或者铺灸，有改善机体免疫功能、抑制肿瘤增殖及降低副反应发生的功效。

2.1 艾灸督脉腧穴治疗肿瘤的实验研究

目前已有大量文献报道证实艾灸督脉的腧穴可以通过抑制淋巴细胞的凋亡和增强患者的细胞免疫来激发机体的免疫功能，在抗肿瘤综合治疗中发挥作用。刘志丹等[1]对H22荷瘤小鼠“大椎穴”进行电针和艾灸处理后，分离血清，观察血清对CD4+CD25+Treg细胞（调节性T细胞）体外增殖的影响，发现针灸血清可以抑制小鼠CD4+CD25+Treg细胞的体外增殖，减少其对效应T细胞的抑制，提高机体免疫功能，抑制肿瘤细胞的生长。杨志新等[2]在通过建立EL4淋巴瘤实体瘤小鼠模型，艾灸荷瘤小鼠“大椎穴”，可提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率及吞噬指数，促进巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子、一氧化氮等多种效应分子，起到正向调节免疫的作用。李兴等[3]隔姜灸背俞穴，探讨隔姜灸对肿瘤化疗患者外周血中免疫T细胞的影响，结果表明，治疗组CD4+、CD8+和NK细胞计数均高于对照组，表明隔姜灸具有缓解癌症化疗患者细胞免疫功能的降低的作用。

此外，也有研究发现，艾灸督脉的穴位具有直接或协同抑瘤作用。张乐等[4]发现，麦粒灸“大椎穴”能降低肝癌裸鼠增殖细胞核抗原（PCNA）、细胞周期蛋白D1（CyclinD1）和周期蛋白依赖性激酶4（CDK4）的表达，抑制肿瘤细胞分期，从而抑制肿瘤细胞增殖。成泽东等[5]发现针灸“肺俞穴”同样具有降低bcl-2蛋白表达的功能，并且与紫杉醇化疗联合具有协同作用，促进肿瘤细胞凋亡，增强抗肿瘤作用。

有研究表明，对督脉的腧穴进行艾灸可以改善化疗引起的骨髓抑制作用，回升外周血白细胞数和骨髓有核细胞计数。史勤等[6]总结分析对动物大椎、膈俞穴进行艾灸的相关文献发现，此法可能通过提高血清集落刺激因子活性和含量、减轻化疗对脾脏的损伤、从基因水平上调整环磷酰胺模型小鼠骨髓细胞DNA修复蛋白的表达，以减轻烷化剂造成的骨髓抑制，促进造血功能尽快恢复，增加白细胞。

2.2 督灸治疗肿瘤的临床研究

督灸可改善肿瘤患者化疗后发生的骨髓抑制、癌因性疲乏、消化道反应等不良反应。刘海伟[7]研究发现，艾灸化疗患者的大椎穴，可以促进红细胞系、有核细胞系的细胞数量增加，减少粒细胞的数量、提高骨髓基质细胞的修复能力、减轻化疗引起的骨髓造血微环境损伤。王玉洁等[8]对大椎等穴位进行刺激，发现可有效缓解化疗所引起的白细胞减少症状，有效率达92.3%。袁敏等[9]观察到，督灸能明显减轻大肠癌术后患者的癌因性疲乏程度，并能提高患者的体力状况。穆美红[10]给予肿瘤化疗后骨髓抑制患者隔姜灸大椎、双膈俞、脾俞、胃俞、肾俞等穴位治疗，发现与口服地榆升白片相比，隔姜灸不仅可有效治疗恶性肿瘤化疗后骨髓抑制，快速、稳定、持久地提升白细胞数量，还能减轻化疗引起的胃肠道反应、降低恶心呕吐发生率，减轻化疗后所致肝肾损害，改善肿瘤化疗患者体力状况，提高患者生活质量。

3 病案报道

3.1 病案一

张某，女，61岁，因“食管癌术后1年8个月，纳差乏力2月加重1周”于2019年4月9日就诊。患者于2017年8月5日行“食管癌根治术”，术后病理结果示“食管低分化鳞癌，pT3N1M0，Ⅲa期”，术后给予DF方案（顺铂20 mg连续静滴5天+5-氟尿嘧啶600 mg连续静点滴5天）行4周期辅助化疗。2018年12月出现食管旁淋巴结及肝胃间隙多发淋巴结转移，经TP（紫杉醇210 mg+顺铂110 mg）方案化疗3周期，期间出现纳差、乏力懒言、整日倦卧于床，畏寒肢冷，在院外查血常规提示重度骨髓抑制，白细胞低至0.2×109/L。

至我院就诊时患者日常生活明显受影响，KPS评分60分，患者乏力明显，不欲饮食、眠差，白细胞低至1.7×109/L，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。中医诊断：噎膈病，气虚血瘀证；西医诊断：食管癌术后食管旁及肝胃间隙多发淋巴结转移（pT3N1M0，Ⅲa期）。因患者乏力倦怠、畏寒肢冷，舌脉亦证实患者为一派阳虚之象，遂行督灸治疗，具体操作为：将丁香10 g、沉香10 g、肉桂20 g铺于患者背部脊柱段上，将桑皮纸、治疗巾、碎姜、艾绒按顺序平铺点燃施灸，约1.5小时，每周一次，在接受两次治疗后患者体质明显改善（KPS评分80分），乏力纳差好转，能下床活动，未用任何升白药物治疗，2019年11月15日复查白细胞已恢复至5.1×109/L。

因病情需要，患者于2019年5月再次进行化疗，遂将督灸和化疗方案TP（紫杉醇210 mg+顺铂110 mg）同步进行再化疗6周期，化疗期间白细胞仅出现轻度降低，最低低至3.5×109/L，患者化疗期间及化疗后日常生活仅受轻度影响，纳寐均可，偶有轻度乏力，常去户外活动。化疗结束至今患者病情稳定，2020年4月17日复查胸腹部CT示：与2019年12月9日对比，食管旁及肝胃间隙多发转移淋巴结较前明显缩小。患者体质佳，KPS评分90分。

按语：本案患者为老年女性，阳气不足，阴阳失衡，发为食管癌。经手术治疗后，元气大伤；后又行化疗攻伐，正气更伤。瘤体虽去，阴阳平衡未复，而出现淋巴结转移。中医四诊合参，辨为气虚血瘀，体弱不耐化疗攻伐，伤及心脾，而出现纳眠差、乏力、畏寒肢冷等一派阳虚之象；久病及肾，肾生髓主骨，心主血脉，脾主统血，心脾肾阳虚则生化乏源，而见重度骨髓抑制。非大力益气扶阳，难以建功。故督灸以温阳壮督，复加丁香、沉香、肉桂制为粉剂，以加强扶阳之力，阳回则阴自复，而骨髓抑制得到明显改善。后续化疗结合督灸，令化疗得以顺利完成，减轻了骨髓抑制的情况，收到较满意疗效。

3.2 病案二

罗某某，女，73岁，因“确诊食管癌3月，畏寒、恶心呕吐5天”于2019年11月3日来我院就诊。患者于2019年7月25日确诊为食管癌双肺多发转移，予TP方案（紫杉醇240 mg+顺铂100 mg）化疗2周期后出现纳差、乏力、畏寒怕冷、恶心、呕吐，并出现重度骨髓抑制，白细胞低至0.9×109/L，KPS评分70分，遂停止化疗来我院寻求中医治疗。入院时患者神疲，纳差、乏力、畏寒、恶心、呕吐，舌质淡，边有齿痕，脉沉细。中医诊断：噎膈病，阳气虚衰证；西医诊断：食管癌双肺多发转移（cTxN1M1Ⅳ期）。予行督灸治疗4次，患者纳差乏力明显好转，畏寒明显改善，恶心、呕吐缓解，因化疗2周期后疗效评价PR（部分缓解），予原TP方案化疗4周期并同步进行督灸治疗。化疗期间白细胞仅出现轻度降低，最低低至3.0×109/L，患者纳寐均可，KPS评分90分。化疗结束至今患者体质恢复佳，2020年4月29日复查胸腹部CT示：食管癌壁厚及双肺多发转移灶较前（2020年1月11日）对比均有缩小，好转。

按语：本案中患者为老年女性，阳气渐衰，阴阳失衡，脏腑功能渐衰，加之瘤体形成，耗损阳气，已是正虚邪盛；又化疗药物攻伐，更损脾阳。脾气受损，运化乏力，升降失司，出现纳差、乏力、畏寒、恶心、呕吐等症状。督脉为一身阳经之总属，阳气之总纲，灸之有温阳扶正的作用，促进机体恢复“阴平阳秘”的状态，和化疗联合有较好的协同效果。

4 总结

噎膈的发生本为机体阴阳失衡，阳化气能力不足，阴成形力量太过；加上化疗药物攻伐，更加重了阴阳失衡的状态。督脉为“阳脉之海”，艾灸本有温热通透之功效，以大量艾绒辅以生姜、丁香、沉香、肉桂等药物进行督脉穴区铺灸，加强辛温走窜、大补元气的功效。艾叶本可散寒止痛，灸用借助火热之力起到温阳通脉、激发经气的功效。生姜性温，隔姜灸利用生姜对皮肤的渗透力，使有效成分直达人体病灶处。丁香辛热，温中、暖肾、降逆；沉香辛苦，善行于气分、性专下降；肉桂辛苦大热，走肝肾血分，能温补脾肾阳气。督灸时加入此三药，起到温阳行气之功。根据长期临床观察，我们发现督灸铺灸一方面可以通过扶阳以提升免疫功能、促进脏腑功能的恢复，联合化疗提高肿瘤治疗疗效；另一方面，督灸可以缓解化疗给机体带来的毒副作用，减轻化疗患者的骨髓抑制及乏力、恶心呕吐等症状，更好地提高患者生活质量。

因此，给予食管癌化疗患者督灸治疗，可以起到鼓舞一身阳气、扶助正气的功效，以期达到阴阳的自和与平衡。目前，笔者所在课题组已着手开展相关临床研究，希望能为督灸联合化疗药在食管癌治疗领域的应用提供更多临床证据。