李 莹 卢秉久

辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032

黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主要临床表现的一类疾病，作为病名始于歧黄，而善于仲景[1]。仲景有关黄疸的辨证详实可查，其不仅在《伤寒论》中有据可依，其在《金匮要略》中亦有专篇讨论。《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》曰：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，指出了黄疸的病变脏腑在于脾胃、肝胆，湿热之邪蕴阻脾胃，气机升降失职，湿热之邪“瘀”阻于血分导致湿热发黄是为其病机。对黄疸的辨证既定脏腑，又辨气血，对临床实践有重要的指导意义。

1 黄疸的病位在脾

《素问·阴阳应象大论》：“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄家所得，从湿得之”。《伤寒明理论》曰：“大抵黄家属太阴，太阴者脾之经也，脾者，土。黄，土色也，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必发身黄”。黄疸的发生多因湿邪为患，湿邪既可从外感受，亦可自内而生。湿为阴邪其性黏滞，易阻碍气机。从脏腑看归于肝胆，多由湿热熏蒸，蕴结肝胆，瘀阻血络，脉道不通而致胆汁不循常道外溢所致，但黄疸的病变脏腑在于脾胃。《杂症会心录》曰：“内伤之阳黄，热湜郁在胃也，而其源本在脾虚，内伤之阴黄，寒湿蓄在胃也，而其源本在肾虚”。脾胃为后天之本，气血生化之源。肝为将军之官，体阴而用阳。肝主疏泄，条畅气机，若肝脏疏泄失职，每易横逆犯脾，导致脾胃升降失司，健运失职，内生湿邪，湿邪困阻于血分而引发黄疸，故曰“脾色必黄”。在临床上黄疸病早期病理表现有寒湿和湿热两端。由于致病因素不同及个人体质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食肥甘厚味，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄；若因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化，寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄。无论湿热或寒湿困脾，致脾胃升降失司为主要矛盾，表现为脘腹胀满、恶心呕吐、嗳气呃逆、纳呆、便溏等症。由于湿邪其性黏滞难于速去，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈。部分患者可在黄疸病后期，由于病中湿邪太盛或大量使用清热祛湿之品，或素体脾胃虚寒等因素，还可以出现神疲乏力、气短懒言、唇淡舌淡、脉细弱等脾虚之症。仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”张景岳有“调脾胃即所以安五脏”之说，故调理脾胃，重建中州，有其重要意义。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”故脾气健旺则水谷得运，湿无以生[2]。在黄疸的辨证治疗过程中往往更重视脾胃，从治疗用药上除使用清热利湿、活血化瘀药物外，往往加入党参、白术、茯苓、陈皮、甘草等益气健脾和胃之药。脾胃之气为正气之本，健脾并非简单的补益，而是理顺脾胃气机之升降。所以顾护脾胃这一原则贯穿用药之始终。

2 “瘀”是黄疸的重要病机

《金匮要略》：“黄家所得从湿得之”“湿热交蒸，民当病瘅”。黄疸病乃湿热之邪致病，但并非所有患湿热者均会发黄。著名肝病专家关幼波指出：如果湿热瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻于血分，才能产生黄疸。由此可见，湿邪瘀于血分是黄疸的必备条件[3]。卢秉久教授认为湿入血分是黄疸之因，瘀血是黄疸之本。湿热之邪困遏脾胃，致中州健运失职，熏蒸痹阻，瘀结血分，迸发黄疸。“脾色必黄，瘀热以行”指出瘀是黄疸病发生的重要病机，《金匮要略浅注补正》曰：“一个瘀字，便见黄疸发于血分，凡气分之热不得称瘀……脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏乃发为发黄……故必血分湿热乃发黄也”。仲景瘀血致黄的思想在《伤寒论》《金匮要略》均得到体现，《伤寒论》236、262条文描述的是湿热致黄，在伤寒论中除湿热致黄外，还有其他的原因也可引发黄疸，如火逆发黄、瘀血发黄、寒湿发黄，均有瘀热在里之病机[4]。《伤寒论》124、125条反复指出“瘀热在里”是发黄的重要病机。《诸病源候论》谓：“血瘀在里，则时体伴热而发黄”。

治疗黄疸必须方证互参，以方测证。仲景治黄活血化瘀的思想在其用药中得到充分体现，如治疗阳黄的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、大黄硝石汤。方中均用到大黄和栀子。大黄在《药性论》曰：“主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血”。《日华子本草》：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄塑滞、水气，四肢冷热不调，温瘴热痰，利大小便，并敷一切疮疖痈毒”。故大黄不仅能泻热通肠，凉血解毒，而且能够逐瘀通经，破积滞，行瘀血，为治疗湿热黄疸要药之一。栀子在《食疗本草》：“主瘖哑，紫癜风，黄疸积热心躁”。《本草正》：“栀子，若用佐使，治有不同：加茵陈除湿热疸黄，加豆豉除心火烦躁，加厚朴、枳实可除烦满，加生姜、陈皮可除呕哕，同元胡破热滞瘀血腹痛”。大黄和栀子配伍，清热利湿、泻下通便。在麻黄连翘赤小豆中，赤小豆在《本草再新》中曰：“清热和血，利水通经，宽肠理气”。《日华子本草》：“赤豆粉，治烦，解热毒，排脓，补血脉”。故方中用赤小豆利水消肿退黄，清热解毒消痈。在《金匮要略》用硝石矾石散治女劳疸有瘀血者，其中硝石在《神农本草经》曰：“主五脏积热……推陈致新，除邪气”。硝石其性重浊下行，善于利水泻热，消瘀化腐，主五脏积热，胃胀闭，推陈致新，除邪气，故能医黄疸之疾。黄疸的治疗从“瘀”入手，在清热祛湿的基础上，加用活血化瘀药物，收效甚佳。

3 现代医学研究瘀热发黄

黄疸是高胆红素血症的临床表现，西医传统分类方法[5]将黄疸分为溶血性、肝细胞性及梗阻性三大类。胆红素主要由血红蛋白转化而来，血中胆红素浓度升高使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染现象。血清中胆红素浓度过高时，常提示肝脏病变或胆管阻塞等[6]。他是肝内外各种疾病所引起的胆红素代谢障碍的综合性病理过程，是临床常见的一个重要症状和体征，可由多种疾病所致，主要见于急性黄疸型肝炎、钩端螺旋体病、急性胆囊炎、胆石症、中毒性感染、晚期门脉性肝硬化、急性肝萎缩、肾上腺皮质功能不全及贫血等[7]。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生黄疸；当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常转化成胆汁，或因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，导致黄疸；一旦肝外的胆道系统发生病变，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生黄疸。现代医学研究表明，黄疸多瘀证与现代医学急性肝炎、慢性肝炎的血液流变学异常及肝脏微循环障碍相吻合。瘀血表现在慢性肝炎、肝硬化的病理上就是肝纤维化的形成及微循环障碍。微循环障碍表现出的血细胞聚集、血流速度减慢、甚至瘀阻，微血管周围有渗出等，与中医学对瘀血的认识相类似[8]。陈可冀[9]提出现代医学的微循环障碍与中医学的瘀血含义有相似之处，这为应用活血化瘀的中药或药用成分改善肝脏微循环奠定了基础。活血化瘀药具有通畅血脉、消散瘀滞、调经止痛的作用，能减轻肝细胞变性、坏死及抗纤维化等作用[10]。

4 常用活血化瘀药研究进展

活血化瘀药具有行气、止痛、消肿、通经、养血、散结、破血消癥等功效。“一切不治之症，总有不善祛瘀之故，凡治血者，必先以祛瘀为要”[11]。现代医学研究表明，活血化瘀药可以改善微循环，改善血流动力学，改善血液流变学和抗血栓形成；抑制抗体，降低γ-球蛋白和射浊、射絮的退黄功效[12]。著名肝病学家关幼波指出“治黄必治血，血行黄易却”，治疗黄疸时采用活血化瘀药有诸多优势，不仅能够加速黄疸的消退而且有助于肝功能的恢复[13]。

丹参，味苦，性微温，入心、肝经。具有活血祛瘀，宁心安神，排脓，止痛作用。《明理论》：“以丹参一物，而有四物之功。补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎”。现代药理学证实，丹参能改善微循环，研究发现存在微循环障碍的家兔服用过丹参后，微循环中血通量得到了显著提升；具备改善血液循环的功能，能够降低血液的黏稠度[14]。丹参具有改善微循环、抗凝血、抗血栓的功能，能够对纤维蛋白产生积极的影响，可能是通过对纤溶酶原纤溶酶的作用来提升血液中纤溶的功能[15]。

当归，味甘、辛，温，归肝、心、脾经。具有补血活血，调经止痛，润肠通便等功能。《珍珠囊》曰：“头破血，身行血，尾止血”。现代研究发现，其具有镇痛、抗肿瘤、神经保护等广泛的生物活性[16]。其中多糖类是当归重要成分之一。研究表明，当归多糖可清除氧自由基，减轻膜脂质过氧化链式反应，使肝细胞的生物膜结构恢复，起到保护肝脏的作用[17]。

赤芍，味苦，性微寒，归肝经。具有清热凉血，散瘀止痛等作用。李东垣指出：“赤芍药破瘀血而疗腹痛，烦热亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒热，利小便也。”现代研究表明，赤芍的临床应用非常广泛，从赤芍中可以分离出多种药物活性成分，具有抗血栓、抗氧化、抗内毒素、保肝、抗肿瘤、神经保护等多种药理作用[18-22]。

牡丹皮，味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经。具有清热凉血、活血化瘀的功效。《神农本草经》曰：“牡丹，一名鹿韭，一名鼠姑。主寒热、中风、瘈疭、痉、惊痫、邪气、除症坚、淤血留舍肠胃、安五脏、疗痈创”[23]。丹皮酚是牡丹根皮一种活性单体成分，具有解热、抗炎、抗菌、镇痛、镇静催眠等多种药理作用，抗肝损伤和肝纤维化方面具有较好活性[24]。丹皮具有较强的抑菌抗炎、镇痛、抗肿瘤的作用，能抗血栓和动脉粥样硬化、抗心律失常，还具有增强机体免疫力、保护肝脏等作用[25-26]。

5 验案举例

患者张某，男，55岁，2018年8月10日初诊。主诉：身黄、目黄、小便黄，便干燥1周。现病史：20d前外地调研劳累后外感，10d前右上腹胀痛，伴有发热、恶心呕吐，全身乏力，曾在当地医院医治3d热不退，又出现白睛、皮肤黄染，小便黄，恶心不欲食等症状加重，遂转入我院住院治疗。入院后检查肝功能ALT 3812U/L，AST 1253U/L，总胆红素128mmol/L，肝炎病毒标志物均阴性。诊断为急性黄疸性肝炎。经用葡萄糖、维生素C、复方甘草酸苷等保肝治疗3d，热不退，其他症状加重，总胆红素324mmol/L，食少纳呆，恶心欲吐。请会诊，症见身热，面色红赤，口渴，喜凉饮，汗出，小便黄短赤，大便7d未解，舌苔黄腻，质红绛，脉弦滑数。证属肝胆湿热，弥漫三焦，并感暑邪。治以清热利湿，活血退黄，并佐祛暑。处方：茵陈50g，泽兰20g，石斛30g，牡丹皮15g，天花粉20g，白芍10g，赤芍10g，当归15g，生石膏20g，藿香15g，冬葵子15g，川连10g，新雪丹冲服。2剂，水煎服，分3次口服。二诊，服上方后排便3次，热退眠可，口干欲饮，能食少许米粥，上腹痛缓解，舌苔仍腻，脉滑数，此热虽减，湿邪未尽。处方：以上方去生石膏、天花粉，加佩兰15g、白茅根30g、功劳叶15g。3剂，水煎服，分3次口服。三诊，3剂后小便多，色浅黄，大便日2次，精神转佳，纳可。处方：上方去连翘、新雪丹，茵陈改为30g。四诊，服前方腹痛未发作，能起床活动，进食后胃部不适感，二便正常，舌苔薄黄，脉弦数。处方：茵陈30g，川连子5g，连翘15g，木香10g，砂仁10g，赤芍15g，丹参20g，当归15g，茯苓15g，焦神曲15g，紫苑15g，陈皮15g，荔枝核15g。3剂，水煎服，另加保和丸，1丸/次，日3次口服。服3剂后，精神状态佳，二便正常，黄疸完全消退，食欲增加。复查肝功能ALT 35U/L，AST 28U/L，总胆红素14mmol/L，痊愈出院。

[按语] 此患者劳累上火，时值夏季，发病急剧，证属肝胆湿热，兼感暑邪，内外合邪，弥漫三焦，腑气不通以致大便秘结7d未解。湿热瘀阻血络则发黄疸，故以大剂量茵陈、生石膏、连翘、川连等清热解毒利湿之剂，佐以藿香、佩兰、木香、砂仁等芳香祛暑之品兼止呕降逆；瘀热入血络发黄，故用丹皮、赤芍、当归等凉血、活血；用花粉、石斛、白芍养阴生津、配合甘寒冬葵子利窍通便，给湿邪以出路。新雪丹清热开窍；又用砂仁、半夏、陈皮、荔枝核等醒脾开胃理气化浊；保和丸善后以增食健胃为本。全方配伍严谨，量大利峻，病中即止，不伤元气，故获效迅速。