王家珍 陈琼英 邓颖春 林彩荣 杨程文 郑仁东

四川省三台县人民医院 川北医学院附属三台医院科教科，四川三台 621100

随着社会经济文化的发展，人口老龄化进程的不断加快，人们对健康的要求不断提高，医学科学在市场经济的影响下得到了快速发展，医学学科体系在不断分化、丰富，面对市场经济的需求，医学院校不断扩招生源，这与校内有限的师资和硬件设施形成了明显的矛盾。为了达到教学目标，完成教学任务，各大院校通常实施大班化教学。但这种教学模式更加注重理论教学，轻于实践教学，使学生的临床基础能力、沟通协调能力、学习与运用知识能力、团队协作能力、创新思维能力等不断弱化。有调查显示，毕业后的医学生越来越不能胜任临床工作岗位，辞职率不断攀升，医患矛盾也在不断深化加剧。因此，我院作为多所医学院校的临床实践教学基地，充分利用小班化教学的优势，积极探索实践教学的新型模式。

三台县人民医院于1902年起源年英国教会创建的仁慈医院，经过100多年的发展，“三医人”秉承“厚德、精业、求是、创新”的院训精神，用创新凝炼发展之魂，逐步建成集“医疗、科研、教学、预防保健、急救”为一体的现代化综合性医院。医院主动适应高等医学教育新形势，大力开创人才培养新模式，全面优化教学内容，突出体现专业特色，通过教学相长、医教互促、双轮驱动，实现医教研三翼齐飞、深度互动的新局面。医院首批建成四川省高等医药院校的临床教学基地，先后建成川北医学院非直管附属医院、西南医科大学教学医院、川北医学院临床本科全程教学基地、硕士研究生教学实践基地。每年接收各院校到我院学习的学生150余人次，其中接收川北医学院临床医学及护理专业全程本科教学班各1个（每班学生约30人），作为理论和实践的教学对象。为了强化理论授课的知识，让同学们对疾病的认识更加深刻，针对性的见习教学必不可少。然而传统的见习教学方法[1-2]是由见习老师带领全班的同学观看典型病例，这种方法难以让学生留下深刻的印象，不能达到临床学习的目的。学生也因为缺少临床锻炼机会，变为了“抄手医生”“观望医生”，临床思维能力远远不足。对此，我院对见习教学作了大胆的探索，采取三段式见习方法，已取得明显的效果，现报道如下。

1 “三段式”见习的实施方法

1.1 实施条件

1.1.1 病种资源 我院作为本地区140多万人口的唯一一家三级综合医院，是绵阳市区域医疗分中心、三台县医疗中心。先后建成国家级胸痛中心、卒中中心。根据分级诊疗及区域协作的需要，在全县建立了影像诊断中心、医学检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心、危急重症救治中心等，设有23个临床一级科室，76个二级科室及专业，收治病种齐全，年诊疗量近100万人次，住院人数5万余人次，无论是患者资源、病种结构、科室设置均能满足临床教学开展“三段式”见习及实习的需要。

1.1.2 教学资源 医院是70年代初“开门办学到基层”，参与四川医学院实习带教工作的医院；先后建成川北医学院附属三台医院、川北医学院临床医学、护理本科全程教学基地及硕士研究生实践基地，多年的带教经历，积累了丰富的临床教学经验。目前，我院成立有教学实习领导小组，下设办公室在科教科，主要负责对医院教学工作的日常管理。医院设有内、外、妇、儿等12个教研室，拥有高、中级职称专业技术人员320人，其中研究生50人，硕士研究生导师8人，参与全程教学的教师197人。医院目前拥有1栋独立的教学楼，设有图书室、阅览室、多媒体教室及技能培训室，以及各种临床教学模型，无论从软件还是硬件资源均能满足临床教学的需要。

1.2 实施方法

1.2.1 见习分组 选取1个全程班学生（30人左右），分为四组，平均每组7～8名同学，四组同学分别安排到不同的四个科室进行见习，一般上午进行理论教学，下午进行见习教学。四组同学的见习内容每天进行轮转。

1.2.2 见习准备 按照见习的教学大纲要求安排见习内容，并且提前1周通知学生对疾病的诊断、鉴别、治疗等相关知识进行准备。对于特殊疾病、少见疾病，也需要至少提前1d通知学生进行准备。

1.2.3 见习方法 对轮转到每个科室见习的7～8名同学再次进行分组，分为三小组，每组2～3名同学。每个小组进行分工，其中第一小组询问病史，第二小组进行重点查体，第三小组进行病史特点的总结并提出诊断和治疗原则。将一个完整的病例分成三段进行，三个小组同学的分工内容可以在下次见习课程中进行交换，让三个小组的所有同学全程参与每一个见习过程，并且做到每个同学的分工不同。

1.2.4 见习评价 见习老师全程进行指导。学生询问病史过程中出现的不足，由带教老师进行纠正和补充；学生查体时出现的不规范操作，由带教老师进行纠正并示范；学生提出初步的诊断治疗方案，由带教老师根据学习的理论知识同时结合患者病情的具体情况进行启发式讲解，点评学生在见习过程中的表现。最后，带教老师和同学之间相互进行见习效果评价，完善见习效果评价表。

2 效果评价

对于“三段式”见习方法的效果评价，采取质性评价与量性评价相结合的方式，质性评价即过程评价，也就是见习评价，通过带教老师在见习过程中对学生的表现及时进行点评、示范和总结。量性评价即结果评价，通过对学生的期末统考、执业医师通过率、大学生技能大赛及国家教育部检查四个方面进行全面评价。

2.1 期末统考

每学期末，全程班学生都要参加学校统一的期末考试，通过统一的期末考试可以比较我院全程教学班学生与其他全程教学基地的全程班学生学习成绩的差异。我院目前已经接受了6届全程班学生，根据统计结果，全程班学生的各科平均成绩、高分段人数、及格率等指标位于全程教学班的前列。

2.2 执业医师通过率

所有医学生毕业后只有通过执业医师考试才具备执业资格，而执业医师通过率在一定程度上也提示了学生在校期间的基础知识、临床技能、临床思维的能力。医院已经接收了川北医学院临床医学专业本科6个小班的学生，根据已毕业学生参加国家执业医师资格考试调查结果，一次性通过率达到90%左右，明显高于全国平均水平。这也说明我院在培养学生的岗位胜任能力方面，明显强于其他全程教学基地医院的学生。

2.3 大学生技能操作大赛

为了提高临床医学生的临床技能水平，每年各大院校竞相举行大学生技能操作大赛，通过学生参加技能操作大赛也反映了我院在培养学生在临床实践操作方面的能力。我院培养的学生在参加川北医学院举办的7次实习生技能竞赛中，4次荣获一等奖，2次二等奖，1次三等奖。其中，我院学生罗月含同学代表川北医学院参加全国大学生技能竞赛荣获全国二等奖、西南片区一等奖。医院的教学工作也一贯得到学校的认可，多次荣获“优秀”教学基地、“三育人”教学基地、先进教学集体等称号。

2.4 其他成效

2018年，我院代表川北医学院接受国家教育部的临床医学专业认证检查。来自复旦大学、北京大学的教育教学专家，通过现场听理论课、教学查房、随机抽取同学技能考核、教师座谈、学生座谈等形式对我院的教学工作进行了检查，对我院在教学过程中所做的扎实、细致的工作及取得的成效表示充分肯定，对我院实行的“本科生导师制[3-4]”及“三段式”见习等教育教学方法的创新给予高度的赞扬，并提出此教学方法的创新为我国高校教育改革提供了良好的经验，开辟了新的教育发展方向，值得积极推广。

3 讨论

医学理论教学是获取医学知识的重要途径，临床见习是医学生实现理论知识向临床实践过渡的重要环节，是对临床理论知识、思维判断分析能力的综合检测，也是医学生走向临床工作的最关键环节[5]。医学作为专业化程度高、实践能力强的学科，实践教学对于学生的重要性是毋庸置疑的[6]。因此，加强见习实践教学，提高学生临床工作的岗位胜任能力具有十分重要的意义。

我院通过见习方式的改变，实施“三段式”临床见习，让所有学生都能参与临床实践，实现及早进行临床实践，也使同学们由被动学习变为主动学习，由以往的“要我学”转变为“我要学”，进而改变之前的“抄手医生”“观望医生”的情况[7-8]。同时，见习的内容也紧扣理论授课学习的内容，让同学将理论知识与临床实际相结合，更好地理解和掌握理论学习的内容。我院作为百万人口大县唯一的一家三级综合医院，无论是患者数量，还是病种结构都为临床实践教学提供了充足的教学保障，为在我院实习的同学实现多临床、反复临床提供了丰富的病例资源。通过“三段式”临床见习方式的实施，让每一名同学主动参与进来，促使其有明确的学习目标而愿意主动参与学习。“三段式”临床见习方法的创新也是临床教学实践医院的教学模式创新，充分应用了临床教学实践医院的教学资源优势，注重对学生动手能力与临床思维的培养，达到了培养基础扎实、具有创新精神和实践能力的应用型人才的培养目标。

医学教育最终目标是培养出具备良好医德医风和精湛医疗技术、具有创新精神和实践能力的医学人才，而临床教学是培养具有临床岗位胜任能力的高技术医学人才的关键阶段[9-10]。教学医院要引导临床实习生加强对医患沟通和医学伦理方面重要性的认识，适时转变讲课模式、增加现代化网络教学方法，提升教育教学水平[11-13]。创新教学实践方法[14-15]，发挥学生的积极性和主观能动性，提高临床技能和创新能力，最终提高学生的岗位胜任能力是医学院一直努力的方向。“三医人”将怀揣新的教育教学梦想、站在新的起点，在医教协同背景下，不断创新教育教学方法，为培养好老百姓家门口的健康守门人，努力构建医学人才培养的新高地。