重视循证医学在中西医结合肿瘤学本科教学中的应用

2020-01-11翟林柱黄学武

中医肿瘤学杂志 2020年5期

翟林柱，黄学武

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东广州 510405

恶性肿瘤已经成为全球发病率和死亡率最高的病因之一。随着肿瘤治疗水平不断地提高，肿瘤学已发展成为一门独立学科，而肿瘤学科的教学也相应地成为了医学教学的组成部分之一。从20世纪90年代开始，我国开始引进和认识医学领域中的一个新理念——循证医学(evidence based medicine），并逐步推广在临床的治疗方案选择和科学研究之中[1]。循证医学，顾名思义是指“遵循证据的临床医学”。循证医学要求医生在以患者为对象的日常诊疗实践中时刻以患者的获益为出发点，慎重、准确和公正地运用当前所能获得的最佳研究证据，并结合医生个人的专业技能和实践经验，从而制定最佳的临床决策。随着肿瘤学的不断发展，循证临床实践的思想已逐渐渗透到临床实践中，指导临床实践过程，循证医学研究逐渐成为肿瘤学主流的研究方法和理念。

中医肿瘤学的循证理念源远流长，循证依据主要来自于医案、著作与师承经验等，其本身就是对古代医家的临证经验进行验证与总结，而不断推陈出新的一门学科，具有朴素循证主义特征。但不可否认的是，古代医学受限于技术条件与认知水平，其循证依据存在不确定性、模糊性、散在性的缺点，与现今提倡的高质量证据仍存在一定的差距。现代循证医学理念的引入，将对中医肿瘤学体系进行客观量化的评价，以证据推荐等级作为标准，实现中医肿瘤学的规范化与标准化。同时，将中医肿瘤学从业者的研究成果通过不同方式融入临床教学中，将进一步推动中医肿瘤学的继承、研究与发展[2]。

中西医结合肿瘤学理论体系丰富，内容深邃精妙，对教学老师的综合素养与学生的接受能力要求较高。传统的教学模式中，以老师传授理论知识，学生被动接受为主。在这一情况下，学生接受到知识较为肤浅，与临床结合不紧密，同时无法调动其主动探索的积极性。循证医学概念的提出对目前的本科生教学提出了新的要求和挑战，也带来了新的启发和机遇。因此，开展中西医结合肿瘤学教学就需要在教学过程中引入循证医学理念，通过教学使医学生掌握循证医学思维引导下的肿瘤学诊断与治疗。随着现代医学教育的不断革新，将循证医学理念融入本科生教学已经开始越来越被肿瘤学教育家所接受。

1 中西医结合肿瘤学与循证医学的联系

1.1 循证医学的快速发展

进入21世纪后，肿瘤学的研究发展成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，欧洲临床肿瘤协会(European Society for Medical Oncology，ESMO）指南，中国临床肿瘤协会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南等是临床医生在实际工作中经常参考的指南。而推动指南更新的重要力量之一，就是循证医学的发展和进步。循证医学要求每一项决策均应由现有“最好”的证据支持。但是，在知识爆炸的年代，面对海量的文献，如何在众多的证据中找到所谓的“最好”证据？Cook等人提出根据证据可靠性，来把相关证据分级的评价办法。比如Ⅰ级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性随机对照研究(randomized controlled trial，RCT）的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT；Ⅱ级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少；Ⅲ级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等；Ⅳ级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究；Ⅴ级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结[3]。类似的，我们看到各大指南对相应的肿瘤治疗也采取了分级推荐，明确告诉我们某种治疗策略的推荐级别，帮助我们在临床使用时进行快速选择。

1.2 循证医学对中西医结合肿瘤学发展的推动

现代医学的发展受益于循证医学的发展，以恶性淋巴瘤为例，该恶性肿瘤分为B和T两种不同的来源。近年来，随着基础医学研究的深入，越来越多靶向药物用于恶性淋巴瘤的治疗并取得很好的疗效。其中，最具标志的药物无疑是抗CD20分子利妥昔单抗，抗血管生成药物来那度胺，BTK抑制剂依鲁替尼，蛋白酶体抑制剂硼替佐米等[4-7]。这些药物已成功改变了恶性淋巴瘤的治疗现状，并逐渐开创了恶性淋巴瘤的无化疗时代。

而在中西医结合肿瘤学循证研究中，研究者主要着眼于四个方面：(1）术后促进患者康复，控制远期复发与转移；(2）放化疗增效与减少毒性反应；(3）晚期患者的姑息治疗；(4）肿瘤的早期预防[8]。

以肺癌为例，近几年来，关于中医药治疗肺癌的高质量循证研究证据不断出现。王学谦等进行了中医综合治疗方案维持治疗晚期非小细胞肺癌的多中心、大样本、前瞻性队列研究，研究纳入249例经2～4期化疗后评价疾病稳定及以上进入维持阶段患者，分为中药治疗组(126例）与化疗对照组(123例），至少经历两个疗程的干预。实验比较了两组患者的PFS、OS、生存质量、用药安全性。结果证明在延长生存期方面，中医治疗方案能够取得与化疗方案相等同的效果，而且具有高生活质量、低不良反应的优势[9]。

在中西医结合治疗肺癌上，项琼等[10]研究了肺癌靶向药物与中医药方剂益气除痰方联合治疗非小细胞肺癌患者的临床效果，实验分为联合治疗组与单纯吉非替尼治疗组，实验观察了治疗前后2组患者瘤体大小，肿瘤标志物(CEA、SCC），T淋巴细胞亚群参数，生存质量，用药安全性，生化检查，实验证实联合治疗组在以上各项上，相对单纯吉非替尼治疗，均能取得治疗优势。广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心建立的中晚期肺癌中医综合治疗体系，该中心经10余年实践，以综合治疗方案，整体延长中晚期肺癌生存期5月，其中提出的中、晚期肺癌治疗副反应中医药防治方案已被收录于《EGFR-TKI不良反应管理专家共识》[11]。

得益于循证医学实践，中西医结合肿瘤学在临床上发展迅速，具体表现如下：(1）科学合理的中西医结合肿瘤学疗效评价标准。以往的证候学评价标准，虽然能体现出中医药的治疗特点，但主观因素强，具有经验性特点。但循证医学引入的生存时间(终点指标）与肿瘤大小(替代指标）能够更加客观的反应治疗效果。(2）严谨合理的科研设计与质量控制。祖国医学在传统上倾向于以个人经验为主的临床证候分型，这种分型虽然在一定程度上反映了研究者对肿瘤发展规律的认识，但仍具有一定的主观性。同时在过往临床治疗研究上，对照组设计不严谨、缺乏组间基线标准、缺乏纳入与排除标准、疗程不规范等问题相当突出，循证医学研究细则的引入将在各个维度上促进中西医结合肿瘤学的研究完善与进步。(3）系统评价方法引入。在高质量RCT研究的基础上引入系统评价的方法，使中医药的作用得到科学验证，在进一步促进中医药事业现代化的同时，促进中医药实践国际交流与发展合作。

引入循证医学概念有利于促进对传统中医药学的传承与发展，因此，在本科教学中循证医学的引入和正确使用，引导学生了解中西医结合肿瘤学的发展脉络，掌握最新的研究成果，激发其使命感与创新精神具有重要意义。

2 中西医结合肿瘤学本科教学引入循证医学的方法探讨

为加快培养高层次高水平的临床医生，适应当前现代医学培养模式的需求，提高临床医师队伍的力量，做好职业发展规划，对于医学生，除了采取集中授课、网络授课、专题讲座等方式教授理论课程外，还应该重视培养中西医结合诊疗思维，通过对医学生的言传身教，增加实践锻炼的机会，加强导师对学生教学相长，打造高水平的专业师资队伍。

2.1 将循证医学融入课堂教学

在课堂教学中，尤其是肿瘤各论及中医特色治疗的讲解中，教师应重视循证医学教学内容，培养学生的循证医学意识，将循证医学理念贯彻于中西医临床实践。将循证医学的概念、主要研究方法等进行适当解读，帮助学生深入理解循证医学的概念，在肿瘤学各论学习中帮助学生学习现有的肿瘤治疗循证医学证据，参照这些可靠证据来深入理解循证医学理论，并融入到中医理论整体观的思辨方式，分析总结肿瘤学循证医学证据对于治疗决策的重大意义。例如：晚期肺癌EGFR突变阳性患者，目前已经有多种TKI药物在临床使用，效果优于化疗，可以明显延长患者的生存期。每种TKI都通过Ⅲ期临床实验与化疗进行了头对头比较，通过展示这些Ⅲ期临床实验的数据，比如有效率的提高，生存曲线的延长等等，可以使学生非常直观的了解TKI相对于化疗的优势所在。而具有高质量研究证据的中医药联合TKI方案，与单纯TKI治疗相比，通过对数据的分析，能够发现中医药对TKI的治疗效果具有增效作用，同时能在一定程度上延缓TKI耐药性的产生。在肿瘤的防治过程中，虽然我们一再强调“早发现、早诊断、早治疗”，但大多数患者发现时已经是中晚期。对于这一类患者，中医提倡“带瘤生存”。在疾病的不同发展阶段以辨证论治的方式，权衡“扶正”与“驱邪”。扶正即是提高免疫力、增强体质的方式培补正气以愈病，驱邪即是利用驱除邪气的药物，或其他疗法，以祛除病邪，达到邪去正复，恢复健康的目的。在患者放化疗过程中，对于较为虚弱的患者，可以侧重扶正疗法改善患者体质，提高耐受力，增加治疗敏感性。而体质较为强健的患者，可以侧重驱邪疗法，利用抗肿瘤中草药或者中医辅助疗法达到消瘤治病的目的。

对于中西医结合临床肿瘤学本科学生，在课堂教学中培养学生形成循证医学理念及思考模式，有利于中西医结合肿瘤治疗的规范化、标准化。

2.2 将循证医学融入临床教学

本科生见习和实习期间学习的主要是临床各科疾病的诊治，老师应带领学生针对临床中的某个具体案例或者具体问题，运用循证医学原理并结合中西医肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的循证医学证据进行评判和解读，并向学生展示如何在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。在医疗实践活动中让学生体会循证医学知识的重要性，自觉将临床上遇到的问题通过循证医学知识来解决。以疾病为单元讲授相关知识，结合临床实际病例，围绕临床问题各个层面展开教学。例如对于中医药在肿瘤治疗中的价值，可以查阅各关于中草药与放化疗联合抗肿瘤的随机对照实验，通过数据了解中医药给患者带来的临床受益。再比如对于中医药姑息治疗的患者，学生倾向于认为患者生存质量差，生存期短，这时教师可以通过一个具体病例，引导学生查阅文献，通过循证医学的证据学习中药治疗，中医特色治疗等几种治疗方法对于姑息治疗的肿瘤患者的治疗价值，从而帮助学生建立起一切从证据出发的循证医学理念。

2.3 授之以渔，将医学检索融入教学

循证医学的深入认识和学习必然伴随着大量文献和信息的获取与检索。21世纪是生物医学信息技术迅猛发展的时代。许多最新的循证医学成果都可以通过医学信息技术进行检索。在本科授课过程中应安排适当课时给学生介绍常用医学文献数据库，如外文常用数据库Pubmed及medline，中文常用数据库CNKI及维普数据库等，教授学生熟练掌握这些数据库的检索和使用。肿瘤学教学中教师应该引导学生通过文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，让学生做到通过文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的研究内容成果，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤诊治决策中做到“有证可循”[1，3，12]。在课堂上，教师讲解各种电子资源数据库的检索方法后，在课后学生实践时通过一个具体案例作为检索课题进行复习，让学生独立完成循证医学相关问题的检索全过程，并形成包括检索过程和循证依据在内的书面报告。通过这种方法，帮助学生更好地理解和应用循证医学。