陈焯平， 林丽珠

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

恶性肿瘤已成为危害人类健康与生命的重大疾病。2018年全球癌症新发病例1810万例，癌症死亡病例960万例。中国癌症新发病例380.4万例，占全球癌症新发病例21.0%，癌症死亡病例229.6万例，占全球癌症死亡23.9%[1，2]。本文拟通过分析中西医对恶性肿瘤治疗的特点，探究中西医结合治疗的策略选择。

目前现代医学对肿瘤病因的研究虽已从肉眼可见肿瘤的层面逐步发展至细胞和分子层面，从CT、MR、PET-CT等影像手段发现肉眼看不到的肿瘤，从细胞分子层面发现肿瘤细胞存在基因突变和产生免疫抑制，取得肿瘤微观层面的巨大进展，但对肿瘤的发病原因如体质因素、精神情志因素、饮食生活因素却欠深入。中医学认为肿瘤的发病是正气不足、精神情志、饮食及生活起居等多方面因素综合影响的结果，是中医学治疗肿瘤的重要着眼点。中医学强调“治病求本”、“未病先防”，在肿瘤未形成前就进行病因预防干预，肿瘤形成后积极去除病因，以图改变肿瘤形成的土壤。下面我们分别从现代医学和中医学的不同角度探讨对肿瘤治疗的认识。

1 现代医学治疗恶性肿瘤的优势与不足

1.1 手术、化疗及放疗

手术是现代医学治疗肿瘤的重要手段，尤其在早期肿瘤中有不可替代的地位，可分为根治性手术、姑息性手术等。其治疗目标为肿瘤本身，是一种局部治疗手段，且只能作用于影像学或肉眼可见肿瘤，即使是根治性手术，亦有肿瘤细胞残存体内无法完全清除。化疗作为系统治疗方式是中晚期肿瘤的重要治疗手段，大多以细胞毒药物干扰肿瘤细胞DNA、RNA合成或直接杀灭肿瘤细胞，达到抗肿瘤治疗效果。由于化疗药物的选择性不强，在杀灭癌细胞的同时也会不可避免地损伤人体正常的细胞，从而出现较多不良反应。由于肿瘤细胞的原发性及继发性耐药问题，使得化疗有效性受到较大限制。肿瘤放射治疗是利用放射线直接或间接地损伤细胞DNA治疗肿瘤的一种局部治疗方法。由于肿瘤敏感性、器官耐受性及并发症等问题，在实际运用中较为受限。

无论手术、化疗及放疗，均直接针对已经形成的肿瘤，可取得短期而快速的疗效。但这些治疗手段的相关不良反应较多，未对肿瘤的发病原因进行干预，治疗后肿瘤仍容易复发转移。

1.2 分子靶向药物治疗

现代遗传学的研究表明，基因突变能够引起并促进肿瘤发生发展。随着基因领域研究的深入及技术的成熟，目前已研制出针对部分基因突变的分子靶向药物，如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂、相关单克隆抗体等。该类药物主要作用于促进肿瘤生长、存活的特异性细胞受体、信号传导等通路，或对新生血管形成和细胞周期的调节，从而实现抑制肿瘤细胞生长或促进肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤作用。

与手术、传统细胞毒化疗及放疗不同，分子靶向药物治疗已不仅仅针对肿瘤本身进行局限性治疗，而是已经开始转向以肿瘤细胞形成的原因作为目标。从目前实践来看，分子靶向药物在肺癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤等多种恶性肿瘤治疗中取得了传统治疗方式难以比拟的成就[3-7]。但是仍未注重对造成基因突变原因的研究，且由于基因突变位点的多样性、信号传导通路的复杂性、肿瘤的异质性以及肿瘤细胞的耐药突变等等，使得分子靶向治疗虽总体向好，仍存在多靶点多通路药物的研发、逆转肿瘤耐药等问题，这些问题仍有待进一步研究解决。

1.3 免疫治疗

研究表明[8]，持续性肿瘤抗原刺激和免疫激活反应，可导致免疫细胞浸润障碍、T细胞耗竭以及抑制性免疫细胞浸润，产生免疫抑制性微环境，使得身体免疫系统无法识别并杀灭肿瘤细胞。目前使用免疫检查点阻断抗体、CAR-T和TCR-T及溶瘤病毒治疗等打破免疫抑制、增强免疫应答，在多种肿瘤治疗上取得较为满意的临床疗效。

不同于手术、放化疗等使用外源性治疗手段或药物直接杀灭肿瘤，免疫治疗站在自身免疫系统的角度，通过相关药物的治疗，去除免疫抑制或免疫低下的病因，依靠自身免疫细胞对肿瘤细胞进行杀灭，是分子靶向药物外的另一种病因治疗方法。由于免疫信号通路错综复杂，肿瘤微环境中多元化的免疫抑制性信号及肿瘤微环境的动态变化等原因，免疫治疗的疗效仍受到较大的限制，因此需要开发新的免疫治疗靶点，调整免疫治疗策略，从而进一步提高免疫治疗效果。

综上所述，手术及放化疗之着眼于肿瘤本身，未能解决肿瘤发生发展的病因，故肿瘤治疗后容易复发转移。分子靶向治疗与免疫治疗更多倾向于从肿瘤细胞形成及逃避免疫系统的原因上着眼，疗效已取得长足进步，但由于相关机制的复杂性，仍有待进一步深入研究。

2 中医对恶性肿瘤发生发展及治疗的认识

中医学认为，肿瘤的发生是由于正气虚损以及情志、饮食、外感等多种因素作用于人体，导致脏腑功能失调，气机升降失常，痰湿、瘀血内生，积渐生毒，最终发展为体内积块，中医学对肿瘤的诊治强调的是“以人为本”以及各种作用于人体本身的可能致病因素。

2.1 正气虚弱、脏腑功能失调是肿瘤发病的根本原因

中医学对疾病的诊治一贯以“治病求本、审证求因”为核心思想，在肿瘤诊治中亦不例外。中医认为正气虚弱、脏腑经络功能失调是肿瘤发病的根本原因和内在基础。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”现代研究亦表明，正气虚程度与细胞分化程度呈负相关，气虚程度越重，分化程度越低，肿瘤恶性程度越高，预后越差[9]。另外，正气虚致肿瘤细胞免疫逃逸，有研究显示，正气亏虚明显的肿瘤患者多会出现NK细胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降，CD8+升高，IL-2R、IL-2、IFNr调节功能水平亦显著低下，机体处于免疫抑制状态[10]。

正虚贯穿于肿瘤发生、发展的始终。正虚可分为阴虚、阳虚、气虚、血虚等。因此，中医治疗肿瘤始终以扶正为本，在辨证论治前提下，调理气血阴阳平衡，恢复脏腑经络功能。大多现代中医名家在治疗肿瘤过程中处处渗透着顾护正气的思想。如国医大师朱良春认为肿瘤治疗“扶正是关键，不可过攻伐”，“尤为重视补脾益肾”[11]；国医大师周仲瑛认为“慎用攻伐，邪衰正耗”，过度使用软坚散结、化瘀消癥等药物，反致两败俱伤，病祛人亡[12]。刘嘉湘以“因虚致癌，扶正治癌”立论，倡导扶正法治疗恶性肿瘤，抓住肿瘤正虚这一本质，强调扶正是根本[13]。

2.2 情志因素对肿瘤发生发展有重要影响

恶性肿瘤不仅存在生理上的病变，也可能存在心理的疾病，情志因素对肿瘤发生发展及治疗的整个过程都有着重要的影响。早在两千多年前，古人已在《灵枢·百病始生》指出：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”元代朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“故人身诸病多生于郁”。以气郁为先导，渐致血瘀、痰凝、湿聚等相兼为患，成为肿瘤发生发展的关键。有学者认为肝是情志致瘤病理机制演变的核心，肝疏泄功能失常，可导致肿瘤发生，同时也可能是恶性肿瘤转移的病理机制之一[14]。现代医学研究从流行病学、动物实验研究等方面证实，压力、焦虑和抑郁等负面情志会导致自主神经功能、免疫系统和肠道菌群的紊乱及炎症的发生，从而为肿瘤的发生和发展创造便利条件[15]。情志既可以影响肿瘤的发生，也会促进肿瘤发展。王常松[16]认为，情志失调是癌症产生的重要原因，又是癌病发展的重要推手，癌前多郁，癌后多恐。另外，肿瘤治疗过程中产生的不良反应及经济负担等又加重患者心理负担，这些不良情绪既影响疗效，一定程度上又促进肿瘤发展，从而导致恶性循环。

中医在情志相关治疗的实践上取得了一定的疗效。李茸等[17]研究表明，人文关怀结合姑息护理的干预可以较大程度减轻癌症患者的痛苦及改善患者生活质量。覃学燕等[18]发现，五行音乐疗法在对调节情志、减轻症状困扰、提高免疫功能方面都有一定的临床效果，可改善肿瘤化疗患者、晚期肿瘤患者的生活质量。

情志与肿瘤发生和发展密切相关，情志调节、心理疏导必须在肿瘤治疗过程中给予足够的重视，尤其是在提倡“生物-心理-社会”医学模式的今天。我们可以根据患者情况，适当选用心理干预、音乐放松、教育引导、体育锻炼等治疗方法，减轻情志因素的负面影响，提高临床疗效[19]。

2.3 癌毒是肿瘤发病的必要条件

中医学认为，正气亏虚是肿瘤发病的根本，而癌毒是肿瘤发病的必要条件。华佗《中藏经》曰：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑，蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”癌毒留结，损伤脏腑经络功能，阻碍气机运行，水液不能正常输布则留结为痰，血液不能正常运行则停留为瘀，癌毒与痰瘀搏结形成肿块。肿瘤的“果”即为毒、痰、瘀之所结。癌毒易伤正气、其性沉伏、发病猛烈、其性善行，又是肿瘤复发、转移及肿瘤恶化的重要原因[24]。癌毒与痰、瘀、湿等病理因素胶结存在、互为因果、兼夹转化、共同为病，构成恶性肿瘤的复合病机。因此，“消癌解毒”成为中医治疗恶性肿瘤的重要方法之一，并根据癌毒与痰、瘀、湿等病理因素兼夹主次情况，配合化痰、祛瘀、利湿、清热等治法[25]。祛除癌毒的同时，应时时注意顾护正气，以减轻攻邪手段对人体正气的损伤程度。

由上可见，中医治疗肿瘤以病因为本，以肿瘤为标，在肿瘤的防治中发挥重要作用。在针对肿瘤瘤体的治疗上，中医以化痰祛瘀、解毒散结等攻毒消瘤的强度及效果虽不如现代医学手术、放化疗、靶向、免疫等治疗手段，但亦有其独特的优势。因此，中西医结合治疗肿瘤成为必然趋势。

2.4 食疗在肿瘤防治过程中起到重要作用

中医认为，饮食失宜可使脾胃损伤，伤及气血，痰湿瘀血积聚，促进肿瘤发生。《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮则肠满……则并凝聚不得散，而积成矣。”饮食偏嗜、饮食不洁是癌症发生的重要条件，我国高发的胃癌、食管癌、肝癌等疾患，与不当的饮食习惯、饮水密切相关，因此需要大力倡导健康饮食生活习惯以预防肿瘤发生。

食疗是肿瘤治疗的重要手段之一。多项研究均表明[20-22]，中医食疗可有效改善患者营养状态，提高患者生活质量，对肿瘤的其他治疗手段起到重要的配合作用。国医大师周岱翰教授认为中医肿瘤食疗可弥补药物或者其它疗法的不足，减轻治疗过程中的不良反应，保持较好的营养状态，维持机体功能，应作为肿瘤全程管理中的重要组成部分[23]。

3 中医理论指导下的中西医结合治疗恶性肿瘤策略

中西医对肿瘤认识的角度不同，治疗方法不同，各有优势及不足。在当前对肿瘤认识及治疗技术水平下，我们应当根据肿瘤发生发展的不同阶段，肿瘤病因及肿瘤本身的标本缓急关系，以及中西医不同治疗手段的特点，在中医理论指导下，中西医有机结合，取长补短，选取最合适的治疗策略。

3.1 未病先防，既病防变

“天人合一”、“治未病”作为中医治疗疾病的重要思想，在肿瘤治疗中应贯穿始终。《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也。”《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”如上所述，中医认为肿瘤因正气虚弱，加之情志、饮食、起居等影响，脏腑经络气机失常，癌毒与痰湿、瘀血搏结而成。我们应该在肿瘤治疗全程中贯彻“未病先防、既病防传、瘥后防复”的理念在肿瘤治疗全程结合中医养生理论，因时、因地、因人、因病制宜，顺应四时，慎起居、调情志、和饮食，结合气功、适度体育锻炼，疏通经络气血，调理脏腑阴阳平衡，达到未病先防，已病防变的目的。尤其在癌前病变如肝硬化、慢性萎缩性胃炎及乳腺乳头状瘤、腺瘤等发展为恶性肿瘤的过程中，中医药对因治疗、辨证论治的干预能起到延缓甚至逆转癌变的作用[26-28]。

3.2 根治性治疗后坚持扶助正气

在肿瘤根治术后或根治性放化疗后，体内已无明确肿瘤病灶，但临床可见肿瘤仍存在较高复发率。1889年，英国Stephen Paget提出了“种子与土壤理论”，主张肿瘤转移需要肿瘤细胞传播即“种子”，和受纳器官理想的环境即“肥沃的土壤”。最近研究发现肿瘤细胞需要炎症、免疫抑制、血管形成等环境，才能使肿瘤细胞到达时可以进行增殖[29]。肿瘤根治术及根治性放化疗后，影像学检查未发现肿瘤病灶，但存在于体内的“隐形种子”即肿瘤细胞未能完全清除，以及肿瘤生存的“土壤”即体质状态及微环境未进行改造，且治疗后损伤正气，耗伤气血，痰瘀热毒内生，成为肿瘤复发转移的根源。中医一直强调内在正气是御邪抗病的根本，通过上述所说的养生调理，扶助正气，并结合活血祛瘀、化痰解毒等治疗，可改善肿瘤微环境乏氧、酸中毒、慢性炎症以及免疫抑制的状态，重塑肿瘤微环境[30-31]，消灭“种子”，改善“土壤”，最大限度祛除病因，发挥预防肿瘤复发转移作用。因此，笔者建议肿瘤根治术及根治性放化疗后，应把中医药辨证治疗作为肿瘤全程管理的重要治疗手段。

3.3 中晚期肿瘤放化疗适度平衡

中晚期肿瘤患者肿瘤负荷较大，中医对肿瘤瘤体的杀灭力量不足，这时候我们需要利用现代医学放化疗等杀灭肿瘤较强的手段。但放化疗杀灭肿瘤的同时，会导致正气的损伤。中医认为正气虚弱为肿瘤发病根本原因，过度放化疗，触动其因——正气受损，则肿瘤容易复发转移。《素问·五常政大论》，“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。因此在中医理论指导下，我们提倡适度放化疗，在杀灭瘤体和顾护正气之间寻找平衡，切忌重蹈“生命不止、化疗不息”的错误。同时，放化疗的不良反应对患者情志及饮食均产生一定的影响，也是肿瘤复发转移的影响因素之一。因此，中晚期肿瘤放化疗应适度平衡，勿攻伐太过。

3.4 肿瘤急症，急则治标

肿瘤患者在临床表现上错综复杂，特别是晚期患者，原发病灶与转移病灶可导致多种严重影响患者生活质量，甚则危及生命的急性并发症发生。常见的肿瘤急症如颈部肿瘤导致气管受压闭塞，消化道肿瘤导致食管梗阻、胃肠梗阻、胃肠出血及穿孔，脑转移瘤引起脑水肿、脑疝，脊柱转移压迫脊髓导致截瘫等等，中医药对这些肿瘤急性并发症难以取得立杆见影的效果，这时必须借助现代医学手段，急则治标，减轻症状，挽救生命。

3.5 中医药联合分子靶向及免疫治疗

分子靶向药物从基因层面作用，诱导肿瘤细胞凋亡；免疫治疗打破免疫抑制，增强免疫功能，动员自身免疫系统杀灭肿瘤细胞。中医药以扶正气、解癌毒为基本原则，辨证论治，综合治疗，与分子靶向及免疫治疗联合，可提高临床疗效。目前从临床到分子机制研究均已得到证实，中医药联合分子靶向治疗，能稳定病灶，有效改善临床症状，降低毒副反应，提高生存质量，逆转耐药，延长生存期[32-35]。中医药联合免疫治疗，可通过多系统、多靶点、多环节、整体性调节肿瘤免疫微环境[36]，对提高免疫治疗效果发挥积极作用。因此，中医药联合分子靶向及免疫治疗对提高疗效是大有裨益的。

4 结语

中医治疗肿瘤一直以来都强调“治病必求于本”，权衡标本缓急，灵活选择治疗方案。现代医学对肿瘤的治疗已逐渐向针对肿瘤发病原因、依靠人体自身免疫功能方面发展，也取得良好的疗效。我们应该充分认识中西医治疗肿瘤的特点，加深对肿瘤病因的认识，以中医理论为指导，充分合理结合现代医学抗肿瘤治疗手段，加强对瘤体控制，减少肿瘤复发转移，进一步提高临床疗效。