徐奇琦， 姚德蛟

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

直肠癌是我国常见的肠道恶性肿瘤，流行病学调查发现，我国结直肠癌发病率及死亡率呈上升趋势，分别位于恶性肿瘤中第3位及第5位，目前手术是直肠癌主要的治疗方式之一[1]。近年来由于手术方式进步、放化疗辅助治疗等因素，选择保肛手术的直肠癌患者比例逐渐增加。但是，直肠癌保肛手术往往出现结肠运动异常、新建直肠顺应性下降、肛门内外括约肌功能障碍、感受器及神经支配受损等情况[2]，导致术后一系列的排便功能异常症状。特别是在低位直肠癌保肛术后的患者中，约80%存在便意频频、排便困难、排气排便失禁、肛门坠胀等不同程度的排便功能异常症状[3]，严重地降低了患者的生活质量。

1 通降乖逆，病起之机

《疡医大全》谓：“大肠者，传导之官，变化出焉，上受胃家之糟粕，下输于广肠……通畅水谷之道也。”大肠属六腑，受五脏浊气而传化糟粕，泻而不藏，以通畅疏利为宜。大肠传导排泄糟粕的功能活动与其“以通为用，以降为顺”的生理特性相一致。直肠癌保肛手术过程中游离肿物、切除肿块以及断端吻合等操作破坏了患者肠腑气机正常的升降出入形式，正气内虚、邪实结聚是肠癌发生发展的基础。患者以“脾胃不足、正气内虚”为本，手术进一步耗伤气血，致使气机易趋于停滞，肠腑传导不行；肠癌患者以病理产物“痰湿毒瘀”结聚为标，“痰湿瘀毒”胶结人体内部，又易于流窜，术后残留的部分病理产物仍可阻碍肠道局部气机[4]，导致大肠降浊泄浊的功能异常，继而出现一系列排便功能紊乱的症状。因此，本虚标实是肠癌的基本病机，而气机升降失常为肠癌术后排便功能异常的关键。

2 扶正顺气，治法要度

2.1 标本兼治，扶正祛邪

肠癌属于传统医学“肠覃”、“锁肛痔”、“脏毒”等范畴，素体亏虚，阳气不足或寒温失节、饮食失宜、情志失调等导致脾胃运化失司，湿浊内生阻滞气机，蕴久化生痰湿瘀毒凝滞肠道，最后演化为癌毒而形成肿瘤。因此，脾胃虚弱为本，痰湿瘀毒为标是肠癌的基本病因。治法应标本兼顾，健脾益气固本以扶正，除痰化瘀、利湿解毒以祛邪。

2.1.1 扶正固本，健脾益气

脾胃为后天之本，肠癌患者受到手术重创，正气大伤，同时术后放化疗损伤脾胃之气，患者情志抑郁、焦虑而肝气郁结，亦可横逆克伐脾土，脾胃虚弱一则气血生化乏源，妨碍肠道功能恢复，二则中焦运化失职，水谷精微不化而湿浊内生，阻滞肠腑。故宜选用炒白术、人参、茯苓等以益气健脾，痰湿盛者加陈皮、半夏、扁豆等；胃之受纳与脾之运化相辅相成，脾失健运则胃纳失常，胃纳失常则脾运不行，故辅以建曲、鸡内金、稻芽、焦山楂、砂仁等醒脾消食导滞之品，助胃纳食腐熟，脾胃纳运相成助运中焦。

2.1.2 祛邪中的，除痰化瘀

“痰湿瘀毒”是肠癌发病的关键病理因素，术后正虚邪损，余邪未尽，“痰瘀湿毒”蕴结肠道，阻滞肠腑气机。临床上多表现为大便次数增多、里急后重、肛门坠胀、腹胀、排便困难等症，湿热毒邪流注肠道，或局部热毒熏蒸，蒸津灼液，肠络受损以致传导失职，宜选用清热解毒、消痈散结之品；气为血帅，术后正气损耗，气行不畅而瘀血内生，活血化瘀去旧血而生新血，祛除术后残留“瘀毒”，促进肠道功能恢复。故治疗宜在益气扶正的基础上祛除痰瘀邪毒，宜选用赤小豆、当归、败酱草、红藤、白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇等清肠化瘀、利湿解毒之品。阳明大肠乃多气多血之经，血中瘀滞重者，可再加牡丹皮、丹参、赤芍、水蛭、虻虫等。

2.2 升降有序，调气通腑

“六腑以通为用”是对六腑生理功能的概括，更是对六腑病证的病理因素和治疗措施的总结[5]。正常生理状态下，成年人排便定时而有规律，主要取决于大肠的传导变化，同时与肺气下达以腑气、脾胃斡旋中焦调理气机升降、肝主疏泄调畅全身气机、以及肾主封藏、司二便关系密切[6]。肠腑通降不及、气机不行，症见腹胀、排便困难、便意减少，排便间隔时间延长、大便秘结等，治以肃肺、疏肝、通降腑气；中气下陷、开合失司以致肠腑通降太过，无以收摄，可见便溏、排便次数增多、便意频频、排便急迫，甚至排气排便失禁、脱肛等症，从脾肾论治，治以升提固摄。

2.2.1 补中益肾，开合有度

《丹溪心法·六郁》所言：“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常。”脾胃为人体气机升降的枢纽，脾宜升则健，升清气而输布水谷精微，胃气通降与脾气升清协调配合，使清浊各司其道，保证腑气通畅以及糟粕排泄。脾的功能受损，则导致脾健运失责，中焦气机郁滞不通无以升清，可见便溏、便意频频、肛门坠胀等症状，以健脾升提方药补虚，如补中益气汤或桔梗、升麻、柴胡、黄芪等。

肾为封藏之本，司二便，魄门启闭与肾气化功能密切相关，如《景岳全书·泄泻》：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”肾封藏失司，关门不利，可导致脱肛、大便滑脱不禁等症。宜选用熟地黄、山药、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、桑螵蛸、补骨脂等，益肾固摄，久泻脱肛或大便失禁者可加用诃子、罂粟壳等。

2.2.2 肃肺疏肝，通降顺达

《素灵微蕴·噎膈解》提到“粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄。”肝气平衡全身气机，肝气舒畅条达则气机升降出入平衡，促进清气的上升以及浊气的下降，患者术后疼痛、排便异常造成忧思焦虑、恐惧烦恼等不良情绪，亦可使肝气疏泄功能减退。《中西医汇通医经精义·脏腑通治》提到：“肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠，厥阴肝脉，又外绕行肛门。”肝络前后二阴，专主疏泄，肝为风木可调节大肠传导之功，当糟粕秽物在直肠中充盈到一定程度，肝气的疏泄功能可协助大肠定时排泄，故疏解肝郁，条达一身气机，行其疏泄之功则可协助通利肠腑，宜加用柴胡、郁金、佛手、香附、白芍等味。

肺主气，主宣发与肃降，肺与大肠通过经络表里联系，大肠通降与肺气宣降相互为用，肺气壅滞，不能肃降协助大肠传导，肠腑气滞，亦可见腹胀、排便困难等症，肺气肃降可推动大肠的传导，正如《中西汇通医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导，必须调肺气也。”肺气降则便自通，宜选用入肺经而助宣降之品，如枇杷叶、杏仁、冬瓜子、苏子等，利大肠传导之职。

大肠者，传导之官，主传导排泄糟粕。五味入口，受纳于胃腐熟消化，中焦运化水谷精微，升清而降浊，清者营运周身以养五脏，浊者下输膀胱、大肠，排泄污浊糟粕。肠腑之气是胃气降浊功能的进一步延伸，胃肠皆宜通宜降，用药宜选入胃、大肠经之品，如厚朴、枳实、木香、大腹皮、槟榔，或生大黄等，理气行滞，通腑泄浊。

3 病例举隅

3.1 病案一

敬某，男，73岁，因“排便急迫3月余”于2018年8月23日初诊。2018年4月患者因反复便血于我院行肠镜查见直肠新生物，行保肛手术治疗，活检示：“直肠”中分化腺癌。术后未行放化疗。刻诊：排便紧急，大便质稀，量少，夹有少量黏液，10～20次/天，肛门坠胀感明显，甚则大便失禁，乏力，纳差，舌质暗淡，苔黄白相间，舌中部苔微腻，舌下脉络迂曲，脉涩无力。查体：腹软，无压痛，肠鸣音6次/分。西医诊断：直肠中分化腺癌(pT3N0M0，ⅡA期）。中医诊断：肠蕈，气虚下陷，兼有瘀滞。治以益气健脾，化瘀解毒为法，中药处方：柴胡10 g，当归10 g，赤小豆30 g，生晒参10 g，茯苓20 g，麸炒白术20 g，草红藤20 g，石斛30 g，建曲20 g，黄芪50 g，败酱草20 g，桃仁10 g，虻虫5 g，升麻20 g，粉葛10 g，诃子10 g。共7剂，水煎服，2日1剂。配合提肛锻炼，1日2次，每次10分钟。

2018年9月6日二诊：患者乏力及肛门坠胀减轻，排便次数明显减少，偶见少量粪便遗漏，食欲稍好转，舌质暗红，舌中部苔白腻，脉微涩。复查肠镜提示：距肛门3 cm左右见吻合口，未见溃疡及新生物。前方黄芪减为30 g，去诃子，加焦山楂20 g，14剂，煎服法同前。1月后随访患者排便3～5次/天，偶见肛门坠胀，平素可正常外出活动，食欲及睡眠亦有改善。

按：直肠癌患者以脾胃虚弱为本，手术金刃损伤正气，加之排便频频而焦虑低落，肝郁伤脾，以致脾胃正气渐衰、中气下陷而又兼术后瘀毒留滞，故健运脾胃、补气升提以扶正，用药以四君子方为基，生晒参、茯苓、白术合升麻、粉葛健脾升提，佐石斛、建曲消食醒脾；赤小豆、草红藤、败酱草利湿清热解毒，合桃仁、虻虫、当归祛瘀通脉以祛邪，佐以柴胡疏肝调气，诃子涩肠。二诊见诸症减轻，黄芪减为30 g，去诃子涩肠，舌脉均示瘀血为重，再加焦山楂化瘀消积。

3.2 病案二

赵某，女，68岁，因“大便困难伴腹胀2月余”于2019年7月13日初诊。2019年2月患者因“大便性状改变、便血”于当地行肠镜提示直肠肿物，2019年3月于我院普外科行手术，术后病检：“直肠”高分化腺癌，已行术后3周期XELOX方案化疗。刻诊：面色萎黄，排便费力，2～3天一行，便干，偶见少量血性粘液，便后肛门坠胀、疼痛，伴腹胀，矢气可，纳少，舌暗红，边有瘀点，舌中及舌根苔厚，苔色黄，脉弦滑。西医诊断：直肠高分化腺癌(pT3N0M0，ⅡA期）。中医诊断：肠蕈，正虚邪滞，腑气不畅。治以健脾祛湿，化瘀通腑为法，中药处方：柴胡10 g，当归10 g，赤小豆30 g，人参9 g，茯苓20 g，麸炒白术20 g，草红藤20 g，败酱草20 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲10 g，木香20 g，九香虫10 g，石斛20 g，建曲20 g，共7剂，水煎服，2日1剂。

2019年8月19日二诊：患者服药后腹部胀满减轻，自觉便后不爽、肛门疼痛等症改善。腹部增强CT(2019年7月21日我院）：直肠上段与乙状结肠区线状高密度影，系术后改变，局部未见确切复发征。遂于当地原方继续服药半月，现大便2日一行，便质仍偏干，偶有肛门坠胀、刺痛，食欲欠佳，舌暗红，苔白稍厚，脉微弦，右关脉弱。前方去白花蛇舌草、半枝莲，加杏仁10 g、肉苁蓉15 g、炒稻芽30 g，8剂，煎服法同前。2周后随访患者大便1～2日一行，可见成形质软大便，自觉排便舒畅，食欲好转。

按：患者肠癌术后正气亏虚，加之痰湿毒瘀等病理产物残留结聚肠腑，阻滞气机，见虚实夹杂、寒热错杂诸症，治以健运脾胃、清热利湿、化瘀解毒。用药人参、茯苓、白术取四君子方益气健脾，合石斛、建曲以消食和胃，当归、赤小豆、草红藤、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲以清热祛湿、解毒化瘀，气行则药倍效，配合柴胡疏肝调气通腑，木香、九香虫行气止痛。二诊见腹满减轻，而大便仍干、食欲欠佳，去白花蛇舌草、半枝莲，加炒稻芽健脾消食顾护脾胃，杏仁肃肺通腑、肉苁蓉润肠协助畅通大便。

4 小结

直肠癌术后排便功能异常给患者带来多方面的不利影响，如因术后排便次数多、严重影响患者参与正常工作、社会活动，导致社会角色认同缺失；患者常出现粪便遗漏、排气排便失禁等，受人歧视，可产生自卑、抑郁等精神心理问题；患者因直肠癌术后排便功能异常而出现便秘、便频、坠胀感等多种不适等。目前西医治疗限于骨盆平面康复、骶神经刺激、5-HT受体拮抗剂及激动剂等，疗效相对有限，如何改善肠癌患者术后生活质量是目前亟待解决的临床问题。中医药通过辨证论治，在调整脏腑虚实、恢复术后肠道功能、提高患者生活质量方面具有一定优势。笔者强调“六腑以通为用”在消化系统肿瘤的应用发挥，针对直肠癌术后排便功能异常的治疗：一则从“脾胃虚弱”和“痰湿瘀毒”两个关键点入手，标本兼治，扶正祛邪；二则从脏腑、表里关系入手，协调肠腑气机升降；把握术后肠腑气机“通降失常”的关键病机，随其症状变化加减应用。