杨紫文 屠庆祝

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指多种病因引起的以胃黏膜固有层腺体萎缩为特征的慢性炎症，是一种常见的消化系统疾病，本病病程较长，易反复发作，缠绵难愈，影响患者的生活质量。本病属于中医学“胃脘痛”“痞满”等病范畴，辨证论治CAG取得了较好的疗效。中医证候客观化研究一直是中医研究领域中的热点和焦点。近15年来，应用现代科学技术和方法对CAG的中医证型进行客观化研究已日趋深入，各证型与客观化指标存在着一定相关性，现综述如下

1 CAG中医证型与幽门螺杆菌(H.pylori，Hp)感染的相关性研究

李莉等[1]研究表明，Hp感染顺序为：脾胃湿热证(72.9%)>肝胃郁热证(61.0%)>脾胃虚弱证(57.0%)>肝胃气滞证(50.8%)>胃络瘀血证(42.1%)>胃阴不足证(37.8%)。艾春花等[2]研究发现，脾胃湿热证、脾胃气虚证、胃阴不足证中Hp感染阳性者分别为25例、21例、5例，脾胃湿热证Hp检出率(69.4%)较脾胃气虚证(39.6%)、胃阴不足证(31.3%)显著增高。宗湘裕等[3]研究显示Hp感染率最高的证型为脾胃湿热证(67%)，最低为胃阴不足证(38%)，以上研究表明，Hp感染与中医各证型存在一定联系，其中与脾胃湿热证关系最密切。究其原因，研究人员认为因外邪侵袭、饮食不调等使脾胃运化受损，湿热内生，利于Hp的定植与繁衍，而Hp感染后造成黏膜损伤又加重了“湿热证”。但也有研究认为CAG的中医证型与Hp感染没有明显关系[4]，研究者认为这与慢性胃炎患者大多进行了根除Hp治疗有关。Hp感染是慢性胃炎的主要病因，可以促使胃黏膜由萎缩转向癌前病变，明确CAG中医证型与Hp感染的关系可以为中医证型辨证提供依据。

2 CAG中医证型与胃镜下黏膜的相关性研究

除单纯慢性萎缩性胃炎外，慢性胃炎患者胃镜下还常诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂，慢性萎缩性胃炎伴出血、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流[5]。施文杰等[6]通过对86例CAG患者进行胃镜检查，发现各证型伴随病变(糜烂或出血点或胆汁反流)分布不同(P<0.05)。伴胆汁反流肝胃不和证占比最高(P<0.01)，脾胃湿热证伴糜烂比例与其他证型比较有显著差异(P<0.01)。艾春花等[2]发现胃镜下诊断为单纯慢性萎缩性胃炎的患者中医辨证多为脾胃虚弱证，伴糜烂及胆汁反流均多见于脾胃湿热证，伴黏膜内出血以胃络瘀血证为主。陶秀良等[7]研究表明CAG肝胃不和证患者伴胆汁反流较其他证型显著增高(P<0.05)，CAG胃络瘀血证患者黏膜下出血显著高于其他证型(P<0.01)。根据《内经》“有诸内必形诸外”，胃黏膜象可以为CAG中医辨证分型提供胃镜检查依据。综上笔者推测：胃镜下胃黏膜象对于中医辨证分型有参考意义，如：伴糜烂多与脾胃湿热证有关，湿热之邪滞于脾胃导致胃膜肉腐，进而产生糜烂；伴胆汁反流可能与肝胃不和证关系密切，肝胆互为表里，肝气郁结或肝气上逆，胆汁疏泄失利，逆流入胃；伴出血点可以作为胃络瘀阻证诊断评分的客观指标。

3 CAG中医证型与焦虑抑郁的相关性研究

刘赓等[8]进行了此相关性研究，发现与其他证型相比，肝胃不和证和脾虚气滞证的CAG患者焦虑积分显著增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。沈晨等[9]通过对200例慢性胃炎(CAG 72例，慢性非萎缩性胃炎128例)研究发现，慢性胃炎患者较正常人存在明显的焦虑、抑郁状态，其中肝胃不和型的焦虑、抑郁评分与其他证型比较有显著差异(P<0.05)。从研究结果来看，CAG伴焦虑、抑郁状态病位多在肝、胃、脾。笔者查阅文献，关于CAG中医证型与焦虑、抑郁相关性的研究较少，今后可作进一步研究，且患者的症状描述具有一定的主观性，可能会影响证候的判断。

4 CAG中医证型与胃肠激素的相关性研究

胃肠激素是调节胃肠功能的重要物质之一，如胃泌素(gastria，GAS)、胃动素 (motilin，MTL)、生长抑素(somatostatin，SS)等，某些胃肠激素的异常表达影响胃肠道的功能作用，与胃肠疾病的发生密切有关[10]。张建强等[11]研究显示：CAG脾胃湿热证GAS水平最高，脾胃虚弱证次之，健康组最低。两种证型SS显著低于健康组，两种证型间SS水平相近，可能与脾胃功能虚弱者，易助生湿热，两种证型存在因果关系有关，研究表明中医证型的内在差异可以体现在胃肠激素的表达上。杨国红等[12]对GAS、SS、MTL进行研究，结果显示：慢性萎缩性胃炎Hp(+)组GAS、MLT水平均高于阴性组及健康对照组，SS与之相反(P<0.05)。与胃阴不足证比较，肝胃气滞证GAS明显增高，原因可能为肝胃不和证多伴有胆汁反流，胆汁入胃后可刺激胃黏膜，加重炎症，使GAS的分泌增加。SS明显降低(P<0.05)，主要是由于肝胃气滞证胆汁反流入胃，胃内pH值较胃阴不足证高，使SS的分泌减少。提示Hp感染后影响胃黏膜GAS、MTL、SS水平表达，中医证型与胃肠激素表达有一定关系。

5 CAG中医证型与炎症介质的相关性研究

杨幼新等[13]研究认为表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)、转化生长因子(transforming growth factor-alpha，TGF-α)可能是CAG血瘀热毒型、阴虚有热型、气阴两虚证发生的机制之一。研究显示：与气阴两虚证比较，血瘀热毒型、阴虚有热型EGF、TGF-α表达均明显增高，EGFR表达明显降低(P<0.05)。林一帆等[14]将68例脾虚血瘀型CAG和/或伴有异型增生及肠化生的患者随机分为两组，对照组服用甲硝唑与叶酸，实验组服用甲硝唑、叶酸与加味四君子汤进行治疗，然后采用ABC免疫组化法检测两组治疗前后环氧合酶2的表达，结果显示：与对照组相比，实验组病理逆转更优，且环氧合酶2减弱更明显(P<0.01)。说明健脾化瘀法可以逆转脾虚血瘀型慢性萎缩性胃炎和/或伴有癌前病变患者的病理结果，降低环氧合酶2蛋白表达，因此认为脾虚血瘀与炎症反应也有联系。刘福生等[15]探讨磷酸化表皮生长因子受体(phosphorylated epidermal growth factor receptor, pEGFR)、ACAP4(属于AZAP家族蛋白成员，还被称为ASAP3，Arf GAP with SH3 domain,ankyrin repeat and PH domain 3，是一个含有BAR结构域、PH结构域、Arf GAP结构域、ANK重复序列的多结构域蛋白)及ADP核糖基化因子6(ADP-ribosylation factor 6,ARF6)在CAG患者中医证型间的变化规律，发现不同中医证型 pEGFR、ACAP4及ARF6含量不同，脾虚血瘀证患者胃黏膜中 pEGFR、ACAP4及ARF6含量高，而脾胃湿热证较低。可见炎症介质与中医证型有复杂的、多样的联系。但是这些炎症介质对CAG中医证型客观化诊断的参考意义的多少尚不确定，需要扩大样本量和进行重复性强的研究对其实质和规律进行探索。

6 CAG中医证型与p53(protein 53)的相关性研究

p53是一种抑癌基因，p53的过表达与胃肠恶性肿瘤的进展相关，有研究指出，p53蛋白异常表达的逐渐增强导致了细胞分裂抑制的失败，说明p53阳性表达与癌前病变程度呈正相关[16]。马艳君等[17]发现胃阴不足证p53阳性率最高(62.5%)，脾虚气滞证次之(54.5%)，脾胃湿热证最低(32.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。因此认为CAG不同证型与p53表达有一定关联，检测p53的表达可作为中医辨证分型、诊断、治疗的客观指标之一。张冬英等[18]研究表明，p53阳性表达率在CAG伴异型增生各中医证型中分布为：胃络瘀血证(70.4%)>胃阴不足证(59.0%)>脾胃虚弱证(53.8%)>脾胃湿热证(31.2%)>肝胃不和证(13.6%)(P<0.05)。朱日等[19]研究发现，肝胃不和证、脾胃湿热证、脾气虚弱证CAG伴肠化的p53阳性数分别为22例、47例、41例，肝胃不和证p53表达率(59.42%)较脾胃湿热证(47.96%)、脾气虚弱证(41.5%)显著增高。中医学认为本病初起以实证为主，临床证型多为肝胃不和证、脾胃湿热证，日久损伤正气，辨证多为脾胃气虚证、胃阴亏虚证，后期久病入络，脉络瘀阻，证型以胃络瘀血证为主。综上，p53阳性率反映了疾病由轻到重的渐进过程。说明CAG中医辨证分型有一定的分子生物学基础，p53可以作为中医临床分型、合理用药的客观指标之一。

7 CAG中医证型与血液流变学的相关性研究

侯冬梅等[20]检测81例CAG患者的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原、血小板聚集率，发现CAG患者的血液流变学与正常健康人比较有异常，且不同证型之间存在一些差异。胃阴不足证有明显的血瘀证，肝胃不和证血瘀最轻，这可能与肝胃不和证位于胃病的早期，正气未虚，胃黏膜损伤较轻有关。刘万义等[21]对153例CAG患者进行了血液流变学检测，结果发现153例CAG患者血液大多处于高凝状态，脾虚胃热证相对较轻，气滞血瘀证相对较重。现代医学临床研究表明，CAG存在明显的血液流变学异常，且有研究认为血瘀程度越重，萎缩程度越重[22]。中医学者关于本病中医证型与血液流变学的相关性的研究较少且研究时间多在20世纪90年代，研究人员应运用现代先进的检测技术作进一步研究，充分发挥中医中药的优势来改善血流供应，促进黏膜的逆转恢复。

8 CAG中医证型与胃肠道消化吸收功能的相关性研究

脾主运化、胃主受纳，脾胃功能异常将影响胃肠道物质的消化、吸收和代谢。冯玉彦等[23]研究表明，与正常人相比，CAG患者存在胃排空功能障碍(P<0.05)。其余4型餐后4小时胃排空率比脾胃虚弱证显著增高(P<0.01)，说明脾胃虚弱的患者胃排空延迟最严重，这多于脾胃的运化功能有关。王亮等[24]运用核磁共振氢谱(H-nuclear magnetic resonance ，H-NMR)定量检测28例脾胃湿热证CAG患者，17例脾胃虚寒证CAG患者和40例健康志愿者的血浆代谢物含量，结果显示：与脾胃湿热证比较，脾胃虚寒证中缬氨酸、乳果糖水平降低，异丁酸、甲酸、肌肽含量升高，说明两种证型在血浆代谢物方面存在着不同。

9 CAG中医证型与细胞增殖基因的相关性研究

孙良华等[25]研究中医证型与增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)的相关性，结果显示：肝胃不和证PCNA的表达水平明显高于脾胃虚弱证、脾虚气滞证、胃阴不足证(P<0.01),提示肝胃不和证细胞增殖活跃。徐珊等[26]把大鼠作为实验对象，实验表明脾虚、肝郁及湿热型CAG胃黏膜中细胞增殖相关基因调控蛋白表达不同，脾虚型胃黏膜PCNA、EGFR及c-myc蛋白表达增强最明显。PCNA能够反映细胞增殖的速度，PCNA表达水平越高，CAG发生癌变几率越大，对于研究中发现PCNA表达水平高的中医证型应予以重视，及时干预治疗。

10 CAG中医证型与X线造影的相关性研究

罗宏超等[27]运用低张气钡双重造影技术检测虚寒证、郁热证、瘀血证CAG患者的影像学表现。结果显示：X线诊断轻度CAG与虚寒证的符合率高，X线诊断中度CAG与郁热证的符合率高，X线诊断重度CAG样本数少，无统计学意义，这说明是X线诊断分型与中医辨证分型是不完全一致的。

11 CAG中医证型与细胞核DNA含量的相关性研究

张冬英等[28]分析146例CAG伴异型增生患者(肝胃不和证22例、脾胃湿热证32例、脾胃虚弱证26例、胃阴不足证39例、胃络瘀血证27例)的细胞核DNA含量，各证型DNA含量有显著差异(P<0.05)。随着病程进展，疾病由实转虚，细胞核DNA含量逐渐升高。该研究从分子生物学的角度证明了中医的辨证分型不是粗略、主观的体系和方法，而是一种客观、量化指标的投射。

12 结语

随着现代科学技术的进步，对CAG中医证型的研究不断增多，使医师能更科学、更全面地认识CAG的病因、病机、临床表现，更客观地指导临床辨证，但研究中也存在一些值得思考的问题：(1)缺乏统一的CAG中医辨证分型：各研究人员制定的中医辨证标准不一，导致相关文献之间缺乏可比性。(2)样本数量过少：研究结果中常有因某一证型研究样本数量过少而缺乏统计学意义，造成医疗资源和时间的浪费。(3)研究对象的选择：临床上慢性萎缩性胃炎的患者病情复杂，常患有其他系统疾病，采用病证结合的动物模型作为研究对象是否真正反映临床患者证型的内在变化仍需要进一步研究，实验结果的可信度差。(4)缺乏动态观察：疾病发展往往是一个动态演变的过程，中医证候复杂多变，对证型和客观化指标的研究缺乏追踪研究。(5)研究深度不够：某些相关性研究过少，未进一步深度开展证型的相关性研究。所以笔者建议研究人员应制定规范统一的中医辨证标准，开展大样本、多中心的临床研究，规范科研设计，加强动态和综合研究，进而更深入地探讨慢性萎缩性胃炎中医证型的本质及规律，建立一种比较完善的辨证方法乃至新的辨证体系，为中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎奠定基础。