刘晶晶 张广德

老年糖尿病合并泌尿系感染发病率较高，血糖控制不佳者更为常见[1]。而感染又是引起血糖波动的重要因素之一，两者之间形成恶性循环。女性绝经后受尿道黏膜变性、雌激素水平降低等因素影响，其发病率明显高于男性[2]。目前西医治疗多采用抗生素，虽近期疗效可观，但容易反复，若抗生素使用不规范，又导致细菌耐药现象严重，使治疗难度加大[3]。中医药在该病的治疗上不仅能改善局部症状，还可通过整体调治，降低疾病复发率，减少甚至避免抗生素带来的不良反应。

魏子孝教授系首都国医名师，从事内分泌代谢疾病诊疗工作40余年，主张西医辨病与中医辨证相结合，治疗老年糖尿病合并泌尿系感染经验丰富，认为本虚标实是该病的基本病机，并根据疾病特点间歇期与急性期分而论之。现将魏教授分期论治老年糖尿病合并泌尿系感染经验总结如下。

1 间歇期与急性期病机特点不同

老年糖尿病合并泌尿系感染尿道刺激征可反复出现，但有的患者却无特异性症状，仅偶然发现尿检结果异常。魏教授认为，医学古籍中虽无本病病名，但据疾病特点，可归属于“消渴”“淋证”范畴，且属二者病变后期。基本病机为本虚标实，本虚以中气虚为主，标实以湿热犯为先。

1.1 间歇期中气亏虚，代谢失常

老年糖尿病合并泌尿系感染间歇期热象不明显，而尿道刺激征反复出现，缠绵难愈，或无自觉症状，必须依靠尿液常规检查和细菌培养才能明确诊断。魏教授认为，此期的基本病机以正虚为主，虚实夹杂。“消渴”初多因肥甘厚味壅滞中焦脾胃，酿生痰浊湿热。后湿热郁蒸灼伤阴液成阴虚燥热，日久阴损及阳，阴阳俱虚。关于淋证，《丹溪心法·淋》言“淋有五，皆属乎热”，但疾病日久亦多发展为“小便淋漓不绝，如水之滴漏不断绝”之劳淋，呈久病体虚之象。“消渴”“淋证”日久均会导致正气亏虚。

魏教授指出正气虚中应尤重视中气，原因有二：其一，从疾病人群来看，女性比例偏高，这是由老年女性的生理特点决定的，《素问病机气宜保命集》中云“(妇人)天癸已绝，皆属太阴经也”，指出老年女性患病，应主要责之脾胃；其二，从发病机制来看，《四圣心源》言“脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二气不交，则消病于上，而淋病于下”，可见中气虚，气机升降失调，水液代谢紊乱，致“消”“淋”同时发生。

1.2 急性期湿热侵犯，胶结不解

急性期尿频、尿痛、发热等症状明显，为邪气侵犯所致，邪气之中以湿热为主。魏教授强调湿热致病原因有三：外因，气候或居住环境潮湿、冒雨涉水等感受湿邪、热邪导致湿热邪气侵犯下焦；内因，多因饮食辛辣刺激油腻之品使湿热内蕴，或中气虚弱，水液代谢失常，日久湿热内生，流注下焦；内外合邪，即中气素虚，运化失常，湿热内停，又因体虚易于被湿热之邪侵犯，内外之邪相合为病，正如薛生白所言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿热羁留下焦，黏滞难解，疾病日久不愈。

2 间歇期与急性期治疗原则有别，但均重视标本

魏教授在老年糖尿病合并泌尿系感染治疗上谨守病机，从虚中夹实考虑，病证结合，治疗上根据疾病分期，虚实兼顾。

2.1 间歇期补中益气，治病求本

魏教授谨守病机，治病求本，间歇期主张以补益中气扶正为主。“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”“脾胃虚，则五脏六腑、十二经十五络、四肢百骸皆不得营运之气，而百病生焉”(《黄帝内经》)。脾胃为气血生化之源，内伤脾胃，百病由生。魏教授指出间歇期重视补中益气原因有二：一则补中扶正以祛邪，使阴阳调和，气化恢复正常，改善水液运行状态；二则益气扶正以御邪，气血充盛提高人体对外邪的抵抗能力，使“正气存内，邪不可干”，降低疾病复发率。并强调临证需根据患者具体情况必要时随证加入祛邪之品以治标。

2.2 急性期据邪正盛衰论标本之治

老年糖尿病患者合并泌尿系感染处于急性期，患者尿道、腰腹症状明显时，需抓主症，视疾病缓急、邪正盛衰来决定标本同治或先标后本。正气为本，邪气为标，先病为本，后病为标。老年糖尿病合并泌尿系感染急性期，中气亏虚为本，湿热侵犯为标。若患者泌尿系症状虽重，但正气仍能抗邪，则遵《金匮要略·脏腑经络先后病》“凡病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”之旨，先治其标后治其本。目的在于先去除影响治疗的诱因，为扶正治疗扫除障碍。如朱丹溪云“小便不通，但因膀胱有热，则泻膀胱”。反之正气虚较甚，一味攻伐非但无法使邪气去，反而会加重正气的耗损，应标本同治。目的在于扶正以祛邪，使邪去正不衰。

3 间歇期与急性期常用方药

3.1 间歇期补中益气汤加减扶正治本兼以祛邪

魏教授宗“损者益之”之旨，治疗老年糖尿病合并泌尿系感染间歇期擅用补中益气汤。基础方为：生黄芪30 g、党参15～20 g、白术12 g、陈皮10 g、升麻10 g、柴胡15 g、当归12 g、炙甘草10 g。方中重用生黄芪益气升清为君；党参、白术、炙甘草补中益气，助黄芪温补中焦为臣，脾为“气血生化之源”，君臣相配，使气血生化有源；陈皮、当归理气活血共为佐；升麻、柴胡升阳举陷共为使，与君臣之品合用以增升提清阳之功，诚如柯韵伯所言“益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药相须之妙也”。现代药理学研究发现，柴胡具有抗炎活性[4]，魏教授在治疗泌尿系感染时常加大剂量至15 g，疗效明显。诸药相伍，以达补中益气、升阳举陷之效。在补益中气的同时，使清阳升浊阴自降。中焦气机畅达又可调节全身气机，既可治胃气逆之“消”，亦可调脾气陷之“淋”，与老年糖尿病合并泌尿系感染中焦脾胃气虚，水液代谢失常的病机契合，临床疗效显著。

魏教授认为间歇期可使用补中益气汤原方，不作加减坚持服用一段时间，但尿道、腰腹或全身症状明显时，可酌情加减。如兼尿频、尿急者，选用苦参10 g、栀子10 g、白头翁15 g清热利湿；兼尿道涩痛者，选用冬葵子10 g、滑石10 g通利尿道；兼血尿者，加小蓟15 g、马鞭草15 g、三七粉3 g、白茅根30 g、生蒲黄10 g凉血止血；兼尿浊者，加萆薢15 g、瞿麦10 g、土茯苓30 g利湿去浊；热重者去当归之温热，以鸡血藤20 g代之，既不失补血活血之旨，又可防助热之弊，并以太子参15～20 g易党参， 取其清补而不壅滞[5]， 选加鱼腥草30 g、蒲公英15 g、 连翘10 g等清热解毒之品。其中鱼腥草味辛性寒，《本经逢原》言其“清热解毒，利尿消肿”，现代药理研究亦证明其提取物具有抗菌、利尿作用[6]。对于残尿蓄积而致迁延难愈者，魏教授常治以苦参10 g、鱼腥草30 g、土茯苓30 g清热解毒，并加泽兰12 g、冬葵子10 g与柴胡合用行气、活血、利窍。

老年性糖尿病合并泌尿系感染间歇期虽以气虚居多，但其他证型亦不可忽视，魏教授指出临证之时切不可一概而论。阳虚者多选济生肾气丸加减，血虚及肝脾不调者常以当归芍药散加减，阴虚者予猪苓汤加减，膀胱气化不利者取五苓散加减。

3.2 急性期八正、四妙攻其邪，补中益气随证入

急性发作期，患者表现为正气亏虚，不耐攻伐者，仍以间歇期补中益气汤为主方以治本，治标之法重在清热利湿。凡热象明显，有尿道刺激征，属湿热下注者，魏教授多选用八正散、四妙丸。基础方为：车前子15 g、通草3～6 g、生栀子10 g、滑石10 g、大黄6～9 g、黄柏9 g、川牛膝12 g、苍术12 g、生甘草10 g。八正散首见于《太平惠民和剂局方》，治“小便赤涩，或癃闭不通，或热淋、血淋”，方中车前子、泽泻、滑石、木通利水通淋、渗湿泻热可使湿热之邪随小便而去，因木通具有肾毒性，魏教授临床多不选用，而以通草3～6 g代之；栀子通利三焦水道，大黄荡涤邪热、清热祛湿，二药相伍，给邪以出路，使湿热随二便而去；甘草调和诸药、缓急止痛。《医略六书·杂病症治》赞其为“泻热通闭之剂，热结溺闭之专方”。四妙散源于《成方便读》，为治疗湿热痿证的代表方剂，亦与泌尿系感染急性期的病机契合。两方清利湿热、通利小便之功，充分体现了“治湿不利小便，非其治也”的治疗原则。

湿重者可选加赤小豆30 g、浮萍12 g、冬葵子10 g清热祛湿；伴结石者，增金钱草15 g、滑石10 g、海金沙15 g、鸡内金10 g清热排石；大便燥者，加芒硝9～12 g通腑去实[7]。伴血尿者，魏教授主张清热与止血并施，取导赤散之义选加白茅根30 g、淡竹叶10 g、小蓟15 g清心经火热，另加入凉血止血之品。生蒲黄性凉而利，止血散瘀。《本草汇言》称其“能洁膀胱之原，清小肠之气”。魏教授常用生蒲黄15 g，既清心经移下焦之火，又活血止血；若小便淋漓涩痛，强调加入活血通利之品。刘寄奴性苦温，功善破血通经。《本草新编》记载“刘寄奴善走，迅入膀胱，专能逐水”。王不留行苦且辛平，“以清利见长”“走而不守，痹风淋痛，内服均除”(《本草便读》)。刘寄奴15 g、王不留行10 g随证加入，活血散瘀与通淋止痛兼顾。凡无痛而小便不利者，可加桂枝12 g通阳化气以利水。

4 结语

老年糖尿病合并泌尿系感染为临床常见病，反复难愈。魏子孝教授从邪正盛衰入手，强调西医辨病与中医辨证相结合，主张间歇期与急性期分而论治。遣方用药谨守病机，标本兼顾，值得临床学习借鉴。