王健

1 病历摘要

患者，男，62岁，病历号，827541，主因“腰痛伴间歇性跛行、下肢无力2年，加重1年”于2019年2月20日入住于本院脊柱脊髓外二科病房，因腰椎间盘突出症，行腰椎滑脱后路椎板切除减压复位，间盘摘除、内固，椎间植骨融合术，术后患者下肢疼痛较术前减轻，双下肢运动正常。予以抗炎、消肿，指导患者双下肢功能锻炼治疗。术后第10天患者出现发热，体温38℃，无头身疼痛，无咳嗽、咳痰，大小便通畅。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。伤口处敷料包扎完好，无渗出，双下肢运动正常。血常规示：白细胞7.48×109/L，中性粒细胞百分比76.4%，淋巴细胞百分比17%，红细胞4×1012/L，血红蛋白109 g/L，血小板233×109；尿常规(-)。双肺CT未见明显感染征象。予以布洛芬缓释胶囊解热镇痛，头孢他啶抗炎治疗。治疗4天后，患者发热症状未缓解。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。伤口处敷料包扎完好，无渗出，双下肢运动正常。血常规示：白细胞6.15×109/L，中性粒细胞百分比79.4%，淋巴细胞百分比13%，红细胞3.97×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板257×109/L，超敏C反应蛋白87.5 mg/L，红细胞沉降率97 mm/h，尿常规(-)。考虑患者仍存在感染，停用头孢他啶，予以头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星治疗。治疗3天后，患者仍发热，最高体温达38.7℃。刻下症见时有发热，体温在38℃左右，无头身疼痛，无鼻塞、咳嗽，无畏寒怕冷，食欲正常，大便正常，每日1次，小便调，舌质淡黯，苔滑，脉沉弦滑。考虑患者发热为水饮内停、阳气郁遏所致，遂以温阳化饮为法，予以真武汤加茜草，处方：制附子12 g、白术12 g、茯苓15 g、白芍10 g、生姜10 g、茜草15 g，中药配方颗粒，3剂，冲服，每日2次，每次1袋。3天后回访，患者发热已退，余无明显不适，停服中药，继续西医康复指导恢复治疗，2日后患者出院。

2 讨论

2.1 西医治疗原则

发热是骨科术后常见的症状，术后发热主要分为感染性发热和非感染性发热。非感染性发热主要为手术创伤启动炎症反应，发热的特点在术后早期出现，大多在手术后当日出现，诊断性的检查多为阴性[1]。感染性发热多是由于切口感染、肺部感染、泌尿系感染等引起，感染会影响手术切口的恢复，影响手术的效果，甚至会危及患者的生命[2]。此外，下肢深静脉血栓、肺栓塞等骨科术后常见的并发症也可以引起体温的升高，尤其当应重视。对于非感染性发热的治疗多以对症处理，物理降温治疗为主；感染性发热当积极寻找发热源，予以抗感染治疗等。本案患者术后第10天出现发热，血常规检查及C反应蛋白、红细胞沉降率提示存在感染，但予以抗生素治疗，甚至联合四代头孢与喹诺酮类药物治疗均无效。予以中药治疗后，发热很快得以解决。

2.2 中医辨证论治

中医认为术后发热可分为外感发热和内伤发热。外感发热多因术后气血亏虚，正气不足，外感风邪，其常伴有恶寒发热，头身疼痛，咳嗽咳痰等症状。治疗当予以疏风散邪为主，偏于风寒者，予以荆防败毒散加减；偏于风热者，予以银翘散之类，并兼以补益气血，扶助正气。内伤性发热多不伴有外感症状，常伴有乏力体倦、食欲不振等。李小华[3]认为术后内伤发热多为手术创伤损伤脉络，血行不畅，瘀血内停，瘀而化热；或离经之血瘀滞不通，营卫失调导致发热，予以桃红四物汤活血化瘀治疗。彭世瑞[4]认为术后发热多为阴血不足所致，患者素体虚弱，手术过程中阴血耗伤，阴阳不调，治疗当以滋阴养血，清退虚热为主，予以青蒿鳖甲汤之类治疗。杨国华主任认为骨科手术后的发热应当予以清热重剂，在辨证基础上加用柴胡30 g、羌活30 g、水牛角粉30 g、青蒿30 g，以迅速截断病势，并配合桂枝汤服药方法，多次小量间隔一定时间给药，以维持药力[5]。总之，术后发热虽然与手术有一定相关性，但仍需辨证治疗，明辨气血阴阳之盛衰，感受邪气之属性。

2.3 本案诊治思路

本案患者术后第10天出现发热，经用抗生素治疗后发热不退，而患者除发热症状外，无明显恶寒、头身疼痛、咳嗽咳痰、脉浮等外感症状，亦无口苦咽干、口渴欲饮、面红目赤、舌红苔黄等内热之症，惟有舌淡苔滑、脉沉弦滑的水饮征象。思患者发热与水饮有关。回顾《伤寒论》中水饮与发热出现的条文共有三处，涉及三方，分别为28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”；40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”。对以上三个条文以及涉及的三个处方进行解析，小青龙汤证条文中出现的发热主要由于寒邪在表，腠理闭塞，卫阳郁遏所致，其治疗当以辛温发汗解表；而其又有水饮内停所致干呕、咳喘、小便不利等症，故又当温化水饮[6]。桂枝去桂加白术茯苓汤与真武汤中的发热皆为水饮内停、阳气郁遏所致[7-8]，而非小青龙汤所治之外感发热。尽管二者皆可治疗水饮内停，然而却有着显著的区别。桂枝去桂加白术茯苓汤所治水饮症状较为轻微，如头项强痛、心下满微痛、小便不利等；真武汤所治水饮症状较为严重，临床表现为心下悸、身润动、振振欲擗地等。此外二方最大的不同之处在于，桂枝去桂加白术茯苓汤偏于育阴利水[9]，真武汤重在温阳化饮。从28条条文“服桂枝汤或下之”可以看出本证本身存在阴津不足或者误下耗伤津液，故去辛散之桂枝，保留芍药联合大枣养阴生津，加用白术、茯苓健脾利水燥湿。真武汤阴寒水饮严重，亦可伴有阳气亏虚之象，故用大辛大热之附子，温肾助阳，化气行水；白术、茯苓健脾利水燥湿；生姜既助附子温阳散寒，又合白术、茯苓利水散湿；配伍酸敛之白芍通利小便以去水气，又防辛温燥烈之品耗伤津液。

本案患者无明显在表之症，亦无津液耗伤之象，考虑其发病病机主要在于水饮内停、阳气郁遏。患者素有寒饮内停，手术创伤导致阴阳失调，营卫不和，卫阳郁遏，而出现发热；舌淡，苔滑，脉沉弦滑，乃水饮内停之象。故予以真武汤温阳化饮，宣散水气，调和营卫；又术后创伤常可致气血瘀滞，舌质黯亦为血瘀之征，因此加用茜草活血逐瘀。

2.4 对“无证可辨”的中医治法思辨与分析

本案患者最大的一个特点在于除舌象与脉象之外，临床表现上没有提示水饮证的任何症状，如畏寒怕冷、心悸、小便不利、腹痛下利等，说明了在辨证过程中舌苔脉象的评判起着重要的作用。所谓的“无证可辨”，就是因为患者的问诊症状很少，而医者对于舌脉判断的把握度不高，从而造成了不能辨证的窘境。同时，现在对于舌脉在辨证过程中所起的作用有着明显的两极分化，不是过分夸大，就是极度轻视。一部分医者将脉诊神化、玄化、神秘化，平脉辨证，无所不知，无所不能；而又有一部分医者，不切脉象，隔空看病，网络应诊，不能客观地看待望闻问切在辨证过程中所起的作用，影响辨证的精确性和临床疗效。在辨证过程中，当望闻问切四诊合参，充分把握疾病的病机，以提高辨证的准确性。